生命体征实用教案

1、学习(xux)目标 1.1.熟悉正常体温、脉搏、呼吸、血压及生理变化熟悉正常体温、脉搏、呼吸、血压及生理变化 2.2.掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压的护理及注意事项掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压的护理及注意事项 3.3.熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量(cling)(cling)技术技术 4.4.掌握体温计消毒与检测法掌握体温计消毒与检测法 5.5.学会体温单绘制与填写学会体温单绘制与填写 第1页/共77页第一页，共77页。 生命体征是体温(T)、脉搏(P)、呼吸(hx)(R)和血压(BP)的总称，是衡量机体身心状况的可靠指标。第2页/共77页第二页，共

2、77页。生命(shngmng)体征的评估与护理 体温的评估与护理体温的评估与护理 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理 呼吸呼吸(hx)(hx)的评估与护理的评估与护理 血压的评估与护理血压的评估与护理第3页/共77页第三页，共77页。第4页/共77页第四页，共77页。体温的评估(pn )与护理体温的产生(chnshng)及生理调节正常体温及其生理性变化异常体温的观察与护理体温的测量第5页/共77页第五页，共77页。体温的产生及生理(shngl)调节 体温的概念：是指机体(jt)内部的温度，也称为体核温度 机体(jt)温度分为体核温度和体壳温度。体核温度比体壳温度高且相对稳定。临床上测量体壳温度代

3、表体核温度 第6页/共77页第六页，共77页。体温的产生及生理(shngl)调节 体温的产生：糖、脂肪、蛋白质三大(sn d)营养物质的氧化分解产生的能量而产生，机体的产热是细胞新陈代谢的过程，主要的产热部位是肝脏和骨骼肌 生理性调节：下丘脑体温调节中枢 体温的调节 行为性调节：环境、感觉 第7页/共77页第七页，共77页。 机体散热的形式(散热方式) (1)辐射：热量由一个物体表面传到另一个不接触的物体表面。在低温环境中，它是主要的散热方式。身体辐射散发的热量与辐射面积成正比 (2)对流：通过气体或液体的流动来交换(jiohun)热量。散热量与流动速度、温差大小成正比 (3)蒸发：由液体变为

4、蒸气，带走热量的方式，在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。如乙醇擦浴 (4)传导：通过直接接触使热由一物体传到另一物体。如高热时用冰袋、冰帽降温。 第8页/共77页第八页，共77页。正常体温及生理(shngl)变化 正常(zhngchng)体温：健康人不同部位的平均温度 生理变化：体温存在波动，幅度在0.51.0C之间 影响体温的生理因素有：昼夜因素、年龄、性别、环境温度、活动、饮食等部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围腋下腋下口腔口腔 直肠直肠（最接近深部温度）（最接近深部温度）36.5C 37.0C37.5C36.037.0 36.337.236.537.7第9页/共

5、77页第九页，共77页。生理变化(1)昼夜时间：一般清晨2点6点体温最低，下午2点8点最高，变动范围约在0.51之间。 (2)年龄差异：新生儿其体温调节功能尚未完善，体温易随环境温度而变动；儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人；老年人代谢率低，体温偏低。(3)性别差异：成年女性较男性稍高0.3，在经期前和妊娠早期，由于黄体酮的影响，体温可轻度增高。而排卵前较低，排卵日最低，排卵后体温升高，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。(4)其他：情绪激动、精神紧张、运动、进食可使体温一时性的增高。安静(njng)、睡眠、饥饿体温略有下降 第10页/共77页第十页，共77页。异常体温的观察异常体温的观察(

6、gunch)与护理与护理 体温过高（发热）体温过高（发热）体温过低体温过低定义定义是指各种原因导致是指各种原因导致体温调节中枢体温调节中枢调定点上调定点上移，导致体温升高超过正常范围移，导致体温升高超过正常范围体温在体温在3535. .00以下以下常见于早产儿及全身衰常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。竭的危重患者。 临床临床分级分级以口温为标准以口温为标准低热：低热：37.37.3 3 3 38 8中等热：中等热：38.38.1 1 39 39高热：高热：39.39.1 1 4 41 1超高热：超高热：4141以上以上轻度：轻度：32323535中度：中度：30 30 32 32重度：重度：3

7、030，瞳孔散，瞳孔散大，对光反射消失大，对光反射消失致死温度：致死温度：23 23 25 25第11页/共77页第十一页，共77页。发热过程发热过程特点特点主要表现主要表现体温上升期体温上升期产热大于散产热大于散热热，体温升，体温升高高皮肤苍白皮肤苍白、干燥无汗干燥无汗、疲乏无力，畏寒甚至疲乏无力，畏寒甚至寒战。寒战。方式：骤升和渐升方式：骤升和渐升骤升是体温在数小时内升至高峰，常见于肺骤升是体温在数小时内升至高峰，常见于肺炎球菌性肺炎炎球菌性肺炎渐升是体温在数天内达到高峰，见于伤寒渐升是体温在数天内达到高峰，见于伤寒高热持续期高热持续期产热和散热产热和散热在较高水平在较高水平上趋于平衡上趋

8、于平衡热性面容：面色潮红、皮肤灼热、口干；呼热性面容：面色潮红、皮肤灼热、口干；呼吸脉搏增快；头痛、头晕甚至惊厥；食欲不吸脉搏增快；头痛、头晕甚至惊厥；食欲不振，软弱无力振，软弱无力退热期退热期散热大于产散热大于产热热，体温恢，体温恢复至正常复至正常大量出汗、皮肤潮湿大量出汗、皮肤潮湿方式：骤退和渐退方式：骤退和渐退骤退是体温在数小时内迅速下降，常见于大骤退是体温在数小时内迅速下降，常见于大叶性肺炎叶性肺炎渐退是体温在数天内逐渐下降，见于伤寒渐退是体温在数天内逐渐下降，见于伤寒易出现易出现休克、虚脱，休克、虚脱，血压下降、脉搏细数、血压下降、脉搏细数、四肢湿冷四肢湿冷第12页/共77页第十二页

9、，共77页。常见热型常见热型定定 义义稽留热稽留热体温在班体温在班 39403940，持续数日或数周，持续数日或数周，24h24h波动波动不超过不超过ll 如如伤寒、肺炎球菌性肺炎伤寒、肺炎球菌性肺炎 驰张热驰张热体温在体温在3939以上以上，24h24h波动幅度波动幅度ll以上以上，最低，最低体温仍超过正常水平。体温仍超过正常水平。如如败血症、风湿热、化脓性感染败血症、风湿热、化脓性感染间歇热间歇热高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达3939以上，持续数小时或更长，然后很快下降以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再

10、次发至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。作。常见于疟疾等常见于疟疾等。 不规则热不规则热体温在一日中的体温在一日中的变化不规则，持续时间不定，变化不规则，持续时间不定，见于见于流行性感冒、肿瘤性发热流行性感冒、肿瘤性发热等。等。第13页/共77页第十三页，共77页。稽留热稽留热体温持续在体温持续在3940达达数天或数月，数天或数月，24小时小时的波动范围不超过的波动范围不超过(chogu)1。常见于。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒肺炎球菌肺炎、伤寒等等第14页/共77页第十四页，共77页。 弛张热弛张热 体温在体温在39以上，以上，24小时内的温差小时内的温差(wnch)达达1以上，体温以上

11、，体温最低时仍高于正常最低时仍高于正常水平，见于败血症水平，见于败血症、风湿热、化脓性疾、风湿热、化脓性疾病等。病等。 第15页/共77页第十五页，共77页。间歇热体温骤然升高至体温骤然升高至39以上，持续数小时或以上，持续数小时或更长，然后更长，然后(rnhu)下降至正常或正常以下降至正常或正常以下，经过一个间歇又下，经过一个间歇又反复发作，即高热期反复发作，即高热期和无热期交替出现，和无热期交替出现，常见于疟疾。常见于疟疾。 第16页/共77页第十六页，共77页。不规则热不规则热 发热无一定的规律发热无一定的规律(gul)，且持续时间不定，见且持续时间不定，见见于流行性感冒、癌性见于流行性

12、感冒、癌性发热等。发热等。第17页/共77页第十七页，共77页。异常体温的观察异常体温的观察(gunch)与护理与护理 体温过高（发热）体温过高（发热）体温过低体温过低定义定义是指各种原因导致是指各种原因导致体温调节中枢体温调节中枢调定点上调定点上移，导致体温升高超过正常范围移，导致体温升高超过正常范围体温在体温在3535. .00以下以下常见于早产儿及全身衰常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。竭的危重患者。 临床临床分级分级以口温为标准以口温为标准低热：低热：37.37.3 3 3 38 8中等热：中等热：38.38.1 1 39 39高热：高热：39.39.1 1 4 41 1超高热：超高热

13、：4141以上以上轻度：轻度：32323535中度：中度：30 30 32 32重度：重度：3030，瞳孔散，瞳孔散大，对光反射消失大，对光反射消失致死温度：致死温度：23 23 25 25第18页/共77页第十八页，共77页。异常异常(ychng)体温的观察与护理体温的观察与护理护理护理体温过高：体温过高：1 1、密切观察病情：、密切观察病情：每每4 4小时测量体温一次，小时测量体温一次，待体温待体温恢复恢复正常正常3 3天后递减至每日天后递减至每日2 2次，次，同时观察生命体同时观察生命体征，小儿高热易出现惊厥征，小儿高热易出现惊厥 2 2、降降温温：体温超过体温超过3939可用局部冷疗，

14、冰袋冷敷可用局部冷疗，冰袋冷敷头部，体温超过头部，体温超过39.539.5时用全身冷疗，温水、乙时用全身冷疗，温水、乙醇擦拭；醇擦拭；也可使用药物降温，注意防止退热时大也可使用药物降温，注意防止退热时大量出汗发生虚脱。提问上升期，发生寒战时注意量出汗发生虚脱。提问上升期，发生寒战时注意保暖保暖 降温后半小时测量体温降温后半小时测量体温 3 3、补充营养和水份、补充营养和水份 给予高热量、高蛋白、高维生素、给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。鼓励多饮水，易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。鼓励多饮水，每日饮水量在每日饮水量在2500-3000ml2500-3000m

15、l，不能进食患者鼻饲或静脉，不能进食患者鼻饲或静脉输液输液4 4、卧床休息、增进舒适、预防并发症（口腔、皮肤）、卧床休息、增进舒适、预防并发症（口腔、皮肤） 5 5、心理护理、心理护理6 6、健康教育、健康教育体温过低：体温过低：1 1）应）应提高室温，提高室温，以以22222424为为宜宜2 2）使用保暖措施：）使用保暖措施：可用电热毯、热可用电热毯、热水袋保暖，同时水袋保暖，同时防止烫伤。防止烫伤。3）观察病情：检）观察病情：检测生命体征，至测生命体征，至少每小时测体温少每小时测体温4）配合抢救）配合抢救 第19页/共77页第十九页，共77页。体温(twn)的测量体温计的种类体温计的种类(

16、zhngli)和构造和构造体温计的消毒和检查体温计的消毒和检查测体温的方法测体温的方法第20页/共77页第二十页，共77页。体温计的种类(zhngli)和构造 水银体温计(分口表、肛表、腋表三种） 电子(dinz)体温计（电子(dinz)感温） 可弃式化学体温计（化学单位） 红外线测温仪 下页请看图第21页/共77页第二十一页，共77页。第22页/共77页第二十二页，共77页。电子(dinz)体温计可弃式体温计第23页/共77页第二十三页，共77页。第24页/共77页第二十四页，共77页。测口温测口温测肛温测肛温测腋温测腋温特点特点最方便，但易引最方便，但易引起交叉感染起交叉感染准确，但不方便

17、准确，但不方便安全易接受，但安全易接受，但准确性不高准确性不高部位部位舌下热窝舌下热窝肛门内肛门内3 34cm4cm腋窝腋窝时间时间3min3min3min3min10min10min禁忌禁忌婴幼儿、昏迷、婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔精神异常、口腔疾病、口鼻手术、疾病、口鼻手术、呼吸困难、不能呼吸困难、不能合作合作腹泻、心肌梗死腹泻、心肌梗死直肠或肛门手术直肠或肛门手术消瘦不能夹紧、消瘦不能夹紧、腋下出汗多、腋腋下出汗多、腋下有炎症、手术下有炎症、手术或创伤或创伤测体温方法(fngf)第25页/共77页第二十五页，共77页。第26页/共77页第二十六页，共77页。v婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔

18、疾患、口鼻手术或呼吸困难(h x kn nn)及不合作者v刚进食饮水或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测温注意事项v腹泻、直肠或肛门(gngmn)手术、心肌梗塞者v坐浴或灌肠者须待30分钟后测温v消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多，以及腋下有炎症、创伤或手术的患者；v沐浴后或腋下局部(jb)冷热敷，须待30分钟后测温 不宜测口温不宜测口温 不宜测肛温不宜测肛温 不宜测腋温不宜测腋温 复测体温复测体温 不慎咬破体温计不慎咬破体温计 甩体温计甩体温计v发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查 v应立即消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的

19、吸收。若病情允许，可食用膳食纤维丰富的食物，加速汞的排出 用腕部力量，勿触及它物，用腕部力量，勿触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂以防爆裂第27页/共77页第二十七页，共77页。体温表的消毒体温表的消毒(xio d)与检查与检查 消毒(xio d) 消毒(xio d)剂-84液、过氧乙酸、70%酒精 方法 消毒(xio d)液浸泡5分钟清水擦干，甩至35以下浸泡30分钟清水擦干备用 检查 甩表35以下同时放入40（3640）水中 3分钟后取出读表相差02 水银柱自动下降 玻璃管有裂缝 水银柱自动下降不再不再(b z

20、i)使用使用第28页/共77页第二十八页，共77页。体温(twn)曲线的绘制 将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为：将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为： 口温口温“” 腋温腋温“ ”“ ” 肛温肛温“”“”，相邻的两次符号之间用蓝线，相邻的两次符号之间用蓝线相连相连 物理或药物降温物理或药物降温3030分钟后所测温度分钟后所测温度(wnd)(wnd)，用红圈用红圈“”表示，绘制在降温前体温符号的同表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线一纵格内，并以红虚线“”“”与降温前的温度与降温前的温度(wnd)(wnd)纵行相连，下次所测体温符号与降温纵行相连，下次所测体温符号与

21、降温前的温度前的温度(wnd)(wnd)符号用蓝线相连符号用蓝线相连 第29页/共77页第二十九页，共77页。第30页/共77页第三十页，共77页。1、高热病人退热期提示出现循环衰竭的症状是：A.皮肤苍白、寒战 B.脉搏细速，四肢(szh)湿冷，出汗C.大量出汗，疲乏无力 D.脉搏增快，面部潮红E.血压升高，皮肤潮红（B）第31页/共77页第三十一页，共77页。2、体温高低不一，日差大于1摄氏度，但最低温度仍在正常水平以上(yshng)的热型，称为A.驰张热B.稽留热C.间歇热D.不规则热E.波浪热（A）第32页/共77页第三十二页，共77页。3、病人不慎咬破体温计时，应立即A.清除口腔(ku

22、qing)内玻璃碎屑B.口服蛋清水或牛奶C.请医生处理D.食含纤维丰富的食物E.立即饮水（A）第33页/共77页第三十三页，共77页。4、患者张某，58岁，诊断为菌痢，护士测量口温时得知(d zh)其5分钟前饮过热水，为此应该 A.嘱其冷开水漱口后再测 B.暂停测一次 C.参照上次测量值记录D.改测直肠温度 E.告知患者30分钟后再测口腔温度（E）第34页/共77页第三十四页，共77页。脉搏(mib)的观察及护理 正常(zhngchng)脉搏及其生理性变化 异常脉搏的观察与护理 脉搏的测量第35页/共77页第三十五页，共77页。正常脉搏(mib)及其生理性变化脉搏：随着心脏节律性收缩和舒张，动

23、脉内压力发生脉搏：随着心脏节律性收缩和舒张，动脉内压力发生 周期性变化，动脉管壁周期性变化，动脉管壁( (un b)un b)相应地出现相应地出现扩张和回缩，扩张和回缩， 动脉这种有节律性的搏动称为动脉脉搏动脉这种有节律性的搏动称为动脉脉搏第36页/共77页第三十六页，共77页。正常脉搏(mib)及其生理性变化1 1、脉率：每分钟脉搏搏动的次数。、脉率：每分钟脉搏搏动的次数。 健康成人在安静健康成人在安静(njng)(njng)的状态下脉率为的状态下脉率为6060100100次次/min/min 正常情况下脉率和心率是一致的正常情况下脉率和心率是一致的2 2、脉律：脉搏的节律性。正常脉搏是规则

24、均匀的，间隔、脉律：脉搏的节律性。正常脉搏是规则均匀的，间隔的时间相等。不规则的脉搏为心律不齐的时间相等。不规则的脉搏为心律不齐3 3、脉搏的强弱：正常时每搏的强弱应相等、脉搏的强弱：正常时每搏的强弱应相等4 4、动脉壁的情况：正常是光滑、柔软而有弹性、动脉壁的情况：正常是光滑、柔软而有弹性第37页/共77页第三十七页，共77页。正常脉搏(mib)及其生理性变化生理性变化生理性变化1 1、年龄、年龄 脉率随年龄增长而减慢脉率随年龄增长而减慢(jin mn)(jin mn)2 2、性别、性别 同龄女性比男性脉率稍快同龄女性比男性脉率稍快5 5次次/min/min3 3、情绪、运动、情绪、运动 4

25、 4、进食、进食 饮浓茶可使脉搏增快饮浓茶可使脉搏增快5 5、药物、药物 服用兴奋剂脉率增快，洋地黄类、镇静剂脉率减慢服用兴奋剂脉率增快，洋地黄类、镇静剂脉率减慢(jin mn)(jin mn)6 6、呼吸、呼吸 正常小儿、青少年或部分成年人脉率可随呼吸改变，吸气时增快，呼气时减慢正常小儿、青少年或部分成年人脉率可随呼吸改变，吸气时增快，呼气时减慢(jin mn)(jin mn)，脉搏跳动的间隔时间不等，为窦性心律不齐，脉搏跳动的间隔时间不等，为窦性心律不齐第38页/共77页第三十八页，共77页。异常脉搏(mib)的观察与护理异常脉搏异常脉搏分分 类类脉率异常脉率异常缓脉、速脉节律异常节律异常

26、间歇脉、脉搏短绌强弱异常强弱异常洪脉、细脉、交替脉、水冲脉、奇脉动脉壁异常动脉壁异常第39页/共77页第三十九页，共77页。频率异常频率异常速脉（心动过速）：安静状态下，成人脉速脉（心动过速）：安静状态下，成人脉率超过率超过100100次次/min/min，。如发热、甲亢、休，。如发热、甲亢、休克、大出血前期克、大出血前期 （发热代谢（发热代谢，PP，T T每每11，成人，成人P10P10次次/ /分分) )。缓脉（心动过缓）：安静状态下，成人脉缓脉（心动过缓）：安静状态下，成人脉率低于率低于6060次次/min/min。如颅内压增高、甲减、。如颅内压增高、甲减、房室传导房室传导(chundo

27、)(chundo)阻滞等阻滞等第40页/共77页第四十页，共77页。 节律异常节律异常 间歇脉间歇脉: :（过早搏动、期前收缩）：在一系列正常均匀的脉（过早搏动、期前收缩）：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。见于各种心脏病或洋地黄中毒的间歇。见于各种心脏病或洋地黄中毒(zhng d)(zhng d)，也，也可见过度疲劳、精神兴奋、体位改变等正常人。可见过度疲劳、精神兴奋、体位改变等正常人。二联律、三联律：每隔一个二联律、三联律：每隔一个( (二联律二联律) )或两个或两个( (三联律三联律) )正常搏正常

28、搏动后出现一次过早搏动。动后出现一次过早搏动。第41页/共77页第四十一页，共77页。第42页/共77页第四十二页，共77页。 节律异常节律异常绌脉绌脉( (脉搏短绌脉搏短绌) )：在同一单位时间内脉率少于心率。：在同一单位时间内脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则。特点是心律完全表现为脉搏细速、极不规则。特点是心律完全(wnqun)(wnqun)不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于房颤，好转时绌脉消失常见于房颤，好转时绌脉消失) )。 由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动只由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动只产生心音，不能引起血管

29、搏动产生心音，不能引起血管搏动第43页/共77页第四十三页，共77页。脉搏强弱异常脉搏强弱异常洪脉：当心输出量洪脉：当心输出量，动脉，动脉(dngmi)充盈度充盈度和脉压和脉压，脉搏强大有力，脉搏强大有力(高热，甲亢、主动高热，甲亢、主动脉脉(dngmi)关闭不全关闭不全)。 丝脉：当心输入量丝脉：当心输入量，充盈度和脉压差，充盈度和脉压差，脉搏细弱无力、扪之如丝。脉搏细弱无力、扪之如丝。(大出血、休克、大出血、休克、心功能不全、主动脉心功能不全、主动脉(dngmi)瓣狭窄等瓣狭窄等)。交替脉：节律正常而脉搏强弱交替出现，是交替脉：节律正常而脉搏强弱交替出现，是左心衰的重要体征左心衰的重要体征

30、(见于高血压性心脏病、急见于高血压性心脏病、急性心梗、冠心病性心梗、冠心病)。第44页/共77页第四十四页，共77页。脉搏强弱异常脉搏强弱异常水冲脉：是因脉压差增大，脉搏骤起骤落，水冲脉：是因脉压差增大，脉搏骤起骤落，有如潮水涨落，急促有力有如潮水涨落，急促有力(甲亢、严重贫血、甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全）主动脉瓣关闭不全）奇脉：奇脉： 是指在吸气是指在吸气(x q)时脉搏明显减弱时脉搏明显减弱或消失（缩窄性心包炎、或消失（缩窄性心包炎、 心包积液）。是心包积液）。是心包填塞的重要体征之一心包填塞的重要体征之一脉搏消失：脉搏消失： 常见于严重休克常见于严重休克第45页/共77页第四十五页

31、，共77页。动脉壁异常动脉壁异常 动脉壁的弹性减弱、变硬、弯曲、不光动脉壁的弹性减弱、变硬、弯曲、不光滑滑(gung hu)(gung hu)。触诊有紧张条索感，。触诊有紧张条索感，如按在琴弦上。多见于动脉硬化的患者如按在琴弦上。多见于动脉硬化的患者第46页/共77页第四十六页，共77页。异常脉搏(mib)的观察与护理休息与活动休息与活动观察病情观察病情(bngqng)准备急救药品和设备准备急救药品和设备心理护理心理护理健康教育健康教育第47页/共77页第四十七页，共77页。脉搏脉搏(mib)的的测量测量第48页/共77页第四十八页，共77页。方法方法 解释解释( (剧烈活动后，休息剧烈活动后

32、，休息30min)30min)。 体位体位(t wi)(t wi)(坐或卧位坐或卧位) )。手臂放于。手臂放于舒适位、腕部伸展。舒适位、腕部伸展。 测脉搏将食指、中指和环指放在挠动脉测脉搏将食指、中指和环指放在挠动脉表面，压力以能清楚地触及脉搏为宜表面，压力以能清楚地触及脉搏为宜 一般情况测一般情况测30s30s，测脉搏数，测脉搏数2 2，异常，异常P P、危重病员应测危重病员应测1min.1min.当脉搏细弱而触摸当脉搏细弱而触摸不清时，用听诊器测心率不清时，用听诊器测心率1min1min。第49页/共77页第四十九页，共77页。绌脉测量绌脉测量(cling)(cling)方法方法由两名护士

33、同时由两名护士同时测量测量(cling)(cling)，一人听心率，另一人听心率，另一人测脉率。由一人测脉率。由听心率者发出听心率者发出“开始开始”、“停停止止”口令，计数口令，计数1min1min，分数式记，分数式记录：心率录：心率/ /脉率，脉率，如如100100次次/60/60次次/min/min。第50页/共77页第五十页，共77页。注意事项：注意事项：不用拇指诊脉，因拇指小不用拇指诊脉，因拇指小A A搏动较强，易与搏动较强，易与病人的病人的P P混淆。混淆。患者激烈活动患者激烈活动(hu dng)(hu dng)或情绪激动时，或情绪激动时，应休息应休息2030min2030min后再

34、测后再测偏瘫或肢体有损伤的病人测偏瘫或肢体有损伤的病人测P P应选择健测肢应选择健测肢体。体。异常脉搏测异常脉搏测1min1min；如脉搏细弱而触摸不清；如脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率时，可用听诊器测心率1 1分钟。分钟。第51页/共77页第五十一页，共77页。P的绘制(huzh)及记录 P符号为脉搏“”、心率“”，相邻的P和心率用红线(hn xin)相连。绌脉时的P和心率用红笔划直线。 T、P在T单同一点时，应先绘制蓝色体温符号，外画红圈以表示脉搏。第52页/共77页第五十二页，共77页。第53页/共77页第五十三页，共77页。BP血液在血管内流动时对血管壁的侧压力(yl)。收缩压

35、心脏收缩时，血液射入主A，此时A管壁所受的压力(yl)。舒张压心脏舒张时，A管壁弹性回缩，此时A管壁所受的压力(yl)。脉压差收缩压舒张压。 计量单位：mmHg或KPa。 换算(hun sun)公式： Kpa7.5mmHg。 mmHg0.13Kpa第54页/共77页第五十四页，共77页。血压(xuy)的观察与护理 正常血压及其生理性变化 异常血压的观察(gunch)与护理 血压的测量第55页/共77页第五十五页，共77页。正常(zhngchng)血压及其生理性变化正常血压正常血压: 90mmHg收缩压收缩压139mmHg 60mmHg舒张压舒张压89mmHg生理变化生理变化:1、性别和年龄、性

36、别和年龄:小儿成人，女性男性小儿成人，女性男性 2、昼夜和睡眠：白天高于夜间，劳累或睡眠不足、昼夜和睡眠：白天高于夜间，劳累或睡眠不足3、环境、环境(hunjng)：寒冷：寒冷 ，高温，高温4、部位：下肢、部位：下肢BP高于上肢高于上肢BP5、其它：紧张、恐惧、兴奋及疼痛收缩压、其它：紧张、恐惧、兴奋及疼痛收缩压，舒张压一，舒张压一般无变化般无变化第56页/共77页第五十六页，共77页。异常血压(xuy)的观察与护理异常血压的观察高血压：成人的收缩压140mmHg,舒张压90mmHg.低血压：血压低于90/60mmHg . 常见于休克、大出血。脉压异常：脉压增大：多见于主动脉瓣关闭不全、主动脉

37、硬化(dngmiynghu)等脉压减小：多见于心包积液、缩窄性心包炎等异常血压的护理(hl)针对性的心理护理(hl)密切监测血压血压卧床休息，按医嘱给药血压取平卧位，并作应急处理第57页/共77页第五十七页，共77页。血压计的种类(zhngli)常用常用(chn yn)(chn yn)的血压计有：的血压计有：汞柱式血压计汞柱式血压计表式血压计表式血压计电子血压计电子血压计第58页/共77页第五十八页，共77页。第59页/共77页第五十九页，共77页。血压(xuy)的测量第60页/共77页第六十页，共77页。第61页/共77页第六十一页，共77页。注意事项： 测量血压时做到四定：定时间、定部位、

38、定体位、测量血压时做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。定血压计。 选择健侧肢体。选择健侧肢体。 排除影响因素：排除影响因素： 袖带太窄袖带太窄BpBp偏高；袖带过宽偏高；袖带过宽BpBp偏低；偏低； 袖带过紧袖带过紧BpBp偏低；袖带过松偏低；袖带过松BpBp偏高。偏高。 如血压异常如血压异常(ychng)(ychng)和血压的波动音听不清时，和血压的波动音听不清时，应该重复测量。一般连测应该重复测量。一般连测3 3次，取最低值。次，取最低值。 舒张压的变音和消失音有差异时，可记录两个读数。舒张压的变音和消失音有差异时，可记录两个读数。变音变音( (消失音消失音) )数值，如数值，如1

39、80/9040mmHg180/9040mmHg。第62页/共77页第六十二页，共77页。血压(xuy)的绘制及记录 血压血压(xuy)(xuy)用蓝笔以分数式记录于用蓝笔以分数式记录于T T单的血压单的血压(xuy)(xuy)栏内。栏内。 在在3535线以下，用蓝笔填写入水量、大便、尿量、呕吐量和体重等。线以下，用蓝笔填写入水量、大便、尿量、呕吐量和体重等。第63页/共77页第六十三页，共77页。第64页/共77页第六十四页，共77页。呼吸的观察(gunch)与护理正常呼吸及其生理性变化异常呼吸的观察与护理(hl)呼吸的测量第65页/共77页第六十五页，共77页。正常正常(zhngchng)(

40、zhngchng)呼吸及其生理性变化呼吸及其生理性变化 正常呼吸 正常成人在安静状态下呼吸是自发的，节律规则，均匀无声且不费力(fi l)，每分钟1620次，呼吸与脉搏的比是1：41：5。 通常女性胸式呼吸，男性和儿童多采用腹式呼吸。 生理变化 1、年龄：年龄越小呼吸越快；幼儿成人老人 2、性别：女性男性 3、运动： 运动时加快 4、情绪和运动：激动、恐惧、悲伤 5、其他：环境温度、海拔增加均导致呼吸加快。第66页/共77页第六十六页，共77页。异常(ychng)呼吸的观察异常呼吸异常呼吸分分 类类频率异常频率异常呼吸过速（ 2424次次/min/min )、呼吸过慢 （ 10次次/min/min )深浅度异常深浅度异常深度呼吸、浅快呼吸节律异常节律异常潮式呼吸、间断呼吸声音异常声音异常蝉鸣样呼吸（喉头水肿、痉挛）、鼾声呼吸（深昏迷）呼吸困难呼吸困难吸气性、呼气性、混合性呼吸困难第67页/共77页第六十七页，共77页。呼吸过速（高热、缺氧、疼痛甲亢、贫血）T升高(shn o)1呼吸频率增加4/min呼吸过慢（颅脑(l no)疾病、安眠药、巴比妥中毒）第68页/共77页第六十八页，共77页。深度呼吸(hx)（库斯莫呼吸(hx)）深而有规则（尿毒症、糖尿病酮症酸中毒）浅快