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文档简介

1、附件2申请编号:申请时间:受理编号:受理时间:城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别:首次申请延期申请填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表 封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整， 不得涂改。3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、 二部分由排水户申请人填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“

2、延期申请”后的方括号内打勾。7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写， 并提供相关依据， “污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还 需注明污水处理工艺。8、“排水户排水水质情况” 部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机 构出具的排水水质检测报告填写。、基本情况:申请单位地址（注册或营业、办公地址）邮编法定代表人电话手机联系人电话手机排水（建设）项目名称：用水量（m3/日）3排水量（m /日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产（含餐饮）污水量其中生活污水量污水处理方式 （中打“ V”自行处理委托处理污水处理 工艺住宅类 （包括商 住、

3、商办等）基地 面积2（m）总建筑面积（m2）住宅面积（m2）商场面积（m2）办公楼面积（m2）餐饮面积（m2）产业类 （包括宾 馆、医院、 餐饮等）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：外排口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径（mm）排水量（m3/日）排水去向 （路名、河道名）有无专用 检测井（或 在线监测装置）12345678排水管网平面图（可附图）：、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1温度（度）19总铅2PH值20总铜3悬浮物21总锌4易沉固体（15min）22总镍5油脂23总锰6矿物油类24总铁7苯系物25总锑8氰化物26阴离子表面活性剂（LAS）9硫化物27六价铬10挥发性酚28硫酸盐11生化需氧量（B0D5）29硝基本类12化学耗氧量（CODCr）30氨氮13溶解性固体31总砷14有机磷32总铬15苯胺33总硒16氟化物34磷酸盐（以P计）17总汞35色度（倍）18总镉备注：三、审核、审批情况:审 核 部 门 意 见经办意

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