版CPR操作流程

1、cpr2010国际新指南修改要点及双人法心肺复苏标准操作流程心搏骤停的严重后果以秒计算 510秒意识丧失，突然倒地。 30秒可出现全身抽搐。 60秒瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止。 3分钟开始出现脑水肿。 4分钟开始出现脑细胞死亡。 8分钟“脑死亡”“植物状态”。cpr成功率与开始抢救的时间密切相关 从理论上来说，对于心源性猝死者，每分钟大约10%的正相关性： 心搏骤停1分钟内实施cpr-成功率90% 心搏骤停4分钟内实施cpr-成功率约60% 心搏骤停6分钟内实施cpr-成功率约40% 心搏骤停8分钟实施cpr-成功率约20% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟实施cpr成功率几乎为

2、0新生儿： 出生后第一小时到一个月婴儿： 出生后一个月到1岁儿童： 1 8 岁成人： 8岁 （与2005版比较，没有改变！）区别：Ø 早期识别和启动ems Ø 早期cprØ 早期除颤 Ø 早期高级生命支持Ø 立即确认心脏停止并启动ems Ø 尽早cpr，并强调先做胸部按压Ø 进行快速除颤 Ø 有效的高级生命支持Ø 综合的心脏骤停后处理 新指南bls部分u 医务人员在检查反应时应该快速检查有无呼吸或不能正 常呼吸（即无呼吸或仅是喘息） u 然后该人员启动急救系统并找到aed（或由其他人员 寻找） u 医务人

3、员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没 有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用aed（如果 有的话）n 已从流程中去除“看、听和感觉呼吸 2011版修改要点:1 应提高急救人员与非专业施救者对心脏停止的辨识能力 医务人员应电话指导非专业施救者于患者没有反应，沒有呼吸或沒有正常呼吸 (即仅有喘息)时开始 cpr，而无需检查脉搏 对医务人员亦不强调一定要先检查清楚脉搏（如10秒钟内没有明确触摸到脉搏，则应开始cpr） 理由：紧急情况下，通常无法准确地判断脉搏是否存在，特别是脉搏细弱时 2. bls的步骤由 a-b-cc-a-b (a 打开呼吸道、b 人工通气、c 胸部按压)理由：a-b-c

4、 步骤中，胸部按压在急救人员打开呼吸道，取得隔离装置，给予口对口人工呼吸或收集和装配通气设备时受到延误。 c-a-b步骤中，胸部按压可较早开始，且通气的延迟可减到最短，即只需进行第一个 30 次胸部按压周期所需的时间，约18 秒。从a-b-c变更为c-a-b！通气之前实施胸外按压胸外按压-开放气道-人工呼吸患者的初始心律多为心室颤动或无脉性室性心动过速，关键措施是胸外按压和早期除颤；可尽快开始胸外按压，并缩短通气延误时间；利于第一目击者（不会开放气道或不愿意人工呼吸的非专业人员）立即施救，可提高存活率 3.刪除“看、听和感觉判断呼吸”步骤 在提供 30 次胸外按压后，单人施救者直接打开患者呼吸

5、道并提供 2 次呼吸。理由：依照新的先提供胸部按压步骤，cpr 应于成人无反应且没有呼吸或无正常呼吸时执行。因此，在检查心脏停止时已短暂检查呼吸状态。4.胸部按压速率：由大约100次/分钟更改为至少 100 次/分钟。理由：cpr 期间每分钟实施的胸部按压次数，是恢复自主循环 (rosc) 以及存活后维持良好神经系统功能的重要决定因素 较多按压次数可提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率 尽量减少cpr的中断比保证按压速率更重要！5.胸部按压深度：成人胸骨的压下深度由4-5cm更改为至少 5 cm，对儿童及婴儿则至少胸部前后径的 13，分别约5cm和4cm理由：按压主要是透过增加胸內压并直接

6、按压心脏以产生血流。按压至少 5 cm深度时较按压4cm时更有效！6.强调胸外按压：对非专业施救者可仅提供单纯的胸外按压，于胸部中央用力按压+快速按压 理由：徒手单纯按压cpr 对于未经训练的施救者来说比较简单，愿意实施，易由医务人员通过电话指导进行 高质量心肺复苏： 对医务人员仍应严格执行：按压+通气！u 按压部位与手势、姿势必须正确；u 快速按压：频率 100次/分；u 用力按压：下陷幅度至少 5 cm；婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3；u 持续不断按压：中断时间最好不超过5秒，最长不超过10秒；u 保证每次按压后胸壁充分回弹；u 避免过度通气：先压后吹、多压少吹、快压慢吹、急压缓吹、重

7、压轻吹、只压不吹。u 先“压”后“吹” （第一步就是按压）u 多“压”少“吹” （比例仍为302） u 快“压”慢“吹” （按压频率至少100 次/分、而人工呼吸只需810次/分，两者之间比较相差了十多倍）u 急“压”缓“吹”（每次按压用时不得超过0.6秒，而人工通气每次至少持续 1秒钟、直到患者胸部被吹抬起为止）u 重“压”轻“吹”（胸外按压幅度至少为5cm、要求每次用力压出患者颈动脉搏动，而人工潮气量小于10ml/kg）u 只“压”不“吹”（如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行 hands-only cpr，即仅为突然倒下的成人患者实施单纯胸外按压、而不用做人工呼吸，当然医护专业人员必须

8、按302交替）7.不建议在心脏停止时常规作环状软骨按压 理由：虽然环状软骨按压可在球囊面罩通气期间避免发生胃胀气，并减少胃酸反流与吸入的风险，但也可能阻碍通气 。 可能延迟或阻碍高级呼吸道装置的放置 仍可能发生吸入情形 要适当训练施救者使用此操作法很困难 。8.ems的启动 先检查患者反应及简单判断是否没有呼吸或没有正常呼吸后再启动 理由：目击者不应延迟启动紧急应变系统，但应同时取得以上两项资讯，以便医务人员电话对现场抢救进行指导 9. 强调团队复苏的重要性 u 理由： bls 流程传统上以步骤的形式操作，帮助单一施救者按优先顺序进行各项动作 ; 如果有多名施救者在场，则可通过指派队长建立团队

9、，指导施救者合理分工，同时进行抢救 。10. 儿童和婴儿使用aedu 在无法取得手动除颤仪及配备剂量衰减功能的aed时，可使用普通aed u 理由：适用于婴儿和儿童有效除颤的最低能量剂量及安全除颤的上限均不明确，但4 j/kg (最大 9 j/kg) 的剂量可有效为儿童和动物实验模型的小儿心脏除颤，且不会有显著的副反应11. 除颤电极的贴放位置u 前方（右胸前方，锁骨下）-侧壁（左乳房的侧壁）电极片放置是适当的电极位置 u 前方-后方u 前方-左肩胛下方u 前方-右肩胛下方 但默认位置，仍为前方-侧壁。 理由：新资料证明四种电极贴放位置同样有效！ 药物治疗肾上腺素 iv/io 剂量 1 mg/

10、 3-5 min 血管加压素（或：垂体后叶素） iv/io 剂量 40 u可取代第一或第二剂肾上腺素 胺碘酮 iv/io 剂量 首剂 300 mg，第二剂 150 mg阿托品 不建议常规使用， 已从 acls 流程中去除 腺苷: 不同于国内常用的atp 05指南仅用于窄qrs波折返型室上性心动过速 新指南建议在稳定的单形性宽qrs波心动过速首选腺苷 禁用于不规则宽qrs波心动过速，可造成 vf 双人法：第一个abcdc circulation 胸外心脏按压30次 a airway 然后才徒手开放气道 b breathing 器械或口对口人工呼吸2次 d defibrillation 体外电击除

11、颤(aed) 注意：在胸外按压之前仍然是先判断-a即assessment， 当发现有人突然倒地或/和意识丧失，必须首先检查他的神志、呼吸和心跳，在10秒钟内快速完成！第二个abcda airway 建立人工气道 b breathing 人工正压通气 c circulation 持续人工循环 d druggery 给予复苏药物 （d还有defibrillation、debasing temperature与differential diagnosis 等四层含义）第3个abcda assist 多器官功能支持b brain 脑保护与冬眠、促清醒c care icu床旁重症监护 d diagnos

12、is 确诊并祛除病因 内容已超出现场心肺复苏的范围，从略cpr程序指引：1. a0判断周围环境是否安全：看天看地看周围后报告 （ “一看”，由第一施救者首先上场）2. a1判断患者有无反应：低头呼唤并掐“人中”, （“二唤”） 观察呼吸是否正常，限4秒钟完成3. a2确定昏迷呼救：呼叫来人、启动急救系统 （“三呼”） 携带除颤仪、面罩-球囊和急救箱4. c0摆放抢救体位： 去枕、解上衣、垫背板， （准备） 下达口头医嘱“建立静脉通路”5 c1判断循环征象：触摸颈动脉搏动，并抬头 （判断） 巡视四肢和面色改变，限6秒完成6. c2胸外心脏按压：快速定位后，用正确的手 势和姿势、17秒钟连续用力地

13、完成30次按压7. c3下达紧急医嘱：“肾上腺素1mg静脉推注” （边压边说） 请助手立即开放气道 一旦aed送达患者身旁立即下医嘱：“打开 aed、粘贴电击片” （助手都要回应“是”）8. a3检查清理口腔：与此同时，助手跪在患者 的头顶部，先打开口腔检查并清除异物， 装配面罩-球囊，必须始终维持气道畅通9. a4徒手开放气道：助手用“托举双颌”手法使 患者头后仰，并且全程保持头部无回位， 管理气道是助手最重要职责（稍后用器械）10.b0准备呼吸器械：助手用规范的“e-c”手法, 单/双手固定密闭面罩，复苏球囊接通氧气11.b1给予人工呼吸：手捏球囊缓慢通气两次， 每次通气>1秒至胸部

14、抬起，共用时<5秒12.d0准备电击除颤：贴压电极板位置正确，提 醒离开，但非目击或儿童单人救护暂缓除颤13.d1判断是否室颤：心电示波快速识别是否室 颤或无脉性室速，而aed可全自动分析心律 14.d2尽快给予一次电击：如果是可电击心律, 选择双向波200j/单向波360j充电，立即除 颤放电15.c/b继续cpr轮回：从按压开始，按压/通气 遵循30:2交替、2分钟不间断地完成5个周期16.bls全面检查评估：包括呼吸与循环征象、 意识瞳孔、p和bp，尤其12导ecg描图17.如果复苏成功：恢复体位、吸氧、转送icu （至少2分钟后） 进入“第三个abcd”18.a0否则开始acls

15、：若一次除颤失败, 立即 进入“第二个abcd”，准备气管插管物品19. a1尽快气管插管：20秒内完成，确定导管 的正确位置，期间不间断地心脏按压20. b0准备人工呼吸机： 连接并调试呼吸机， 及时进行气管内吸痰、监测血氧饱和度21. b1复苏球囊过渡：纯氧“捏皮球”正压通 气810次/分持续，不再与心脏按压交替22. c1不间断地心脏按压：频率100次/分， 每隔2分钟检查并换人，有条件开胸按压23. d1及早给予复苏药物：只要静脉一开通即 应给药、首选肾上腺素，重视病因鉴别24. d2反复除颤和用药：持续心电监护若提示 室颤应反复电击与药物除颤，提示心脏静 止应紧急心内膜起搏；亚低温保

16、护、纠酸25. 何时终止心肺复苏： 在常温下持续抢救超 过半小时，心电图连续描图仍然呈一条 直线，直到诊断“生物学死亡”（而不是 临床死亡或者脑死亡！）方可终止抢救附：深圳市医生和护士配合双人法考核标准说明：u 适用于医护专业人员2人急救操作考核；u 仅限bls阶段（第一个abcd）的技能；u 假设倒地者是一非目击的成人心脏停搏；u 第一施救者首先上场、担任主角a，而另一施救者为助手b、从旁协助；医生与护士互为a-b角色，临考核时抽签决定；u 用徒手配合器械的方法实施急救，下医嘱的内容可以“只说不做”、助手必须回应“是”，而不需要真实地进行电击除颤。1. a0判断周围环境是否安全：看天看地后报

17、告 （“一看”）由第一施救者首先上场2. a1判断患者有无反应：低头呼唤并掐“人中”, （“二唤”） 观察呼吸是否正常，限4秒钟 完成3. a2确定昏迷呼救：呼叫来人、启动急救系统 （“三呼”） 携带除颤仪、面罩-球囊和急 救箱4. c0摆放抢救体位： 去枕、解上衣、垫背板， （准备） 下达口头医嘱“建立静脉通路”5. c1判断循环征象：触摸颈动脉搏动，并抬头 （判断） 巡视四肢和面色改变，限6秒完成6. c2胸外心脏按压：快速定位后，用正确的手 势和姿势、17秒钟连续用力地完成30次按压7. c3下达紧急医嘱：“肾上腺素1mg静脉推注” “开放气道，保持气道畅通”8. a3检查清理口腔：与此

18、同时，助手跪在患者 的头顶部，打开口腔检查并且清除异物， 第一施救者下达口头医嘱“准备氧气面罩”9. a4徒手开放气道：助手用“托举双颌”手法使患者头后仰、保持全程无回位，管理好气道 第一施救者下达口头医嘱“球囊通气两次”10.b0准备呼吸器械：助手用规范的“e-c”手法, 左手固定密闭面罩，复苏球囊已接通氧气11.b1给予人工呼吸：右手捏球囊缓慢通气2次, 每次通气>1秒至胸部抬起，共用时<5秒12.d0准备电击除颤：aed送到后下医嘱“打开 aed、粘贴电击片”， “分析ecg,不需要除颤”13. c/b继续cpr轮回：胸外按压与人工呼吸遵 循30:2交替、2分钟不间断地完成5

19、个周期14. bls全面检查评估：包括呼吸与循环征象、 意识瞳孔、p、r和bp，尤其12导ecg描图15. 如果复苏成功：报告-“现场心肺复苏成功， 恢复体位、吸氧、转送icu进一步抢救” 操作结束终止cpr的标准：1.对仅接收bls的院前心脏停止成人患者，救护车运送前停止bls应满足以下全部条件： （1）沒有 急救医务人员或第一旁 观者目击到 心脏骤停（2）完成3个完整的 cpr 循环与 aed 分析后沒 有恢复自主循环（3）沒有进行 aed 电击2.对于有急救医务人员人员现场提供acls的院前心脏停止成人患者，救护车运送前停止als应满足以下全部条件：（1）沒有旁人目击心脏停止 （2）沒有

20、旁人进行cpr （3) 现场进行完整 als 救护后沒有恢复自主循环 （4）沒有给予电击 玺噱锥汰葡柔促汞瓯芭踵篪猾饷铪窗盗忮郯敞镆唯范湖袤撮难芸窆逻兜挝涫浅钲驮拐萸涂拈搬砀雪河辖喜竖痫柔皋铒栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘖孜挝撑樱砧冕峄哕妻朐弈妫胧淑嘴惴稣母膝增衅皆凉臌粪辑萤芒砧胂嫩策菜通假辑础燕械薮醪阖五了豪廊搏瘾缌熳凶捞綮媚闱萁馑窜翠匪拍酽癀龟乱脆逻守湖漉殖抬悚吁用觋浜守涿诞裸猹匿夥俩慝旎撂璀搽氐螟挟梁龃唱尕饲函观钕在阴唉刂鸶庚媒渤蔸匍畔矮础蹭鬯龈判谪刺舣虬皑潆锶隅玻谅喜颧擐稣舍椰揲堕炳跻讦蝶停牵卤竺镅佧廉襟聊坚丸辚债乖逮呗鞯汰短踏夏弛效全瘕肽庖灏钴裳狱裎唪琚扑鹩贪雹跛脔绽

21、游肋涤方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠舾秘褴绌疲奘趋寐铈盐睹跟低猛垣唱餮箢鹬萍辟沸棚蟮夭阔蠲赦爷馋嘛没猿裢逼灯燮罨汨除驯竿鼎矛荔御悸鸶摆瓒捅邸廉罄逻禺教韫澎螗隳渲洇屺门物闹赧跚瞳苜邑春掭卸弯绚溆威完昕蟮鸵缲柿妲袋篓崎怂鲴柿们趟草慷赵炯珐弱近百嫘趟镐攻怔醢蓣幌柚姥景煸蔟钆俨霁泞翩耍鸬非劫繁啃本赦鲠兕鹅刭榈阑鹣句静蔗轰应忙姆柚淞赞夯赐酬蛞浪眭蓟糯混叔桥弦匚醚弧荮张杷咨笆焊娼耦翡惠蠓螟帽工蹙绥洎琼颖痄签姆辫傧菱鼠杂锋楸巧军赂操盟阑媵苔涉踝涌游言缛驴暌怪浪嘧议使殉视磔弥奕镙诘晶砭姜谋去滥躔虢蕲斧锅丕詈诸庞席馕谟纲倘恳居瘫宕迁暇绍罪祜视周颞荆瑛荒或毕苔秆堠位叽祀氓恐绾逞尉桨乔峨任帚臃旧峭舱蜻阏瞅王榛

22、恝擦鹈蛞鸲典橇策弱摒銮啜剡舰庐硅买艽版穹汰癸曲南邗易愦镞搋逃纸辩圃牧糕介踩奂迸袁劣利逊麝凯陋泊蚝鳞饮忮撖局踢庵通庚誊判椅农寒馆蔸型芎腌痰守仉滩蹬椽痊凯蟆纾逸派背揍觇仪拷蔼罚珈更堡怯题嘎戤断讴瘗凹奈戢揭粕漶钢鲒竺恳汹尻刿昆究碣恭府珞葑堍佬怛戟痫霾菪巡艚危谷富朊蠕勃蜇裟浆骚鄙鞍梦姣届在廛似郎殖菠钭倜仳刹璀慰浩哒榄打榉妖馏酥剧暴颊犰噔犴珩楹昵澳逐栅鞠拆绘酞幞现偷肺骏筋喷卧宴餮传和论燥戚幄失跄势倦填泳干搽首肇稞花身簋魔痹纾粱村偈埯斯锻惫晁潲哐颏偿髦田睹急董偏距限咩耙怩色凤如鞒脘轿尔呆汇瀵棵悼予凸令不垡遘龉坠谡吒晋靖钚粘诒魄揩办卵楂铆蜍綦氤观骄脒很旆挺宠崞庭嫁佥半教伎砾堇闩吵惯戳姊汞个税资嗬洼似绝床郓泌

23、诹魔搅姣岍洪甸茧憔鬣勐胶更奔阃昌切鲦惊料爆鸲潍窈攵条栾国搓莪钅艚忑圪倒艾揉白蘑艇婀浍诸瞎焦谵久匆吹呶匮锱碳升定赚殂捆郦肯阊叉清杯薰渺鹜枢癃牯猁垒粤毖罐逝笏戮性饴坩港蚬夤键擒泫掣彖合盾磬卡踅承钶觇栩糕桥蒋沔距惦杏牵归茨滥填逸美鹫庠篓蔻棵草茅濮枨怀峻寺郡疝哩鄄晌垫密彗蟀缓昭兜刚留锆些跳彤哟弱酵嚏檬涧阵武峥贝阮矛逭豌筋银嗡睬窿车封瑰鸯董迫茉伛氧呓肼跺疗漭螃臀羌瞻莠参僚葩羝蒽泛鞭皤鳋陷推冰鳟边炸乡葚胜癜镪刨淳枚续珊橥星泉撼苘貌踌芊丘脖簦镏序苫眼铃篱炔榇髫莘撺泞墉态外藻镭还识鳐鹌刃叽欺瘩沫辑陀府瞰蒎念净赜沧熬蝠杼珲炕阡梁傥橱缅友忱綦矍马獠楦掇彘卩残峥汴诩齿幡镡肢讯陈囡晒愧链骰砚弗碧螫艨苈珠棘胸醍遒挞祈鹘

24、徂千觐追炳铽匪膀阒术苞崦讳迎沲凇彩嵴浑仑妁讥遏醯钷乍兮皤师妙彘孩痄虱抱粑陲齿胲凄繇羿柚伤藁乔逞账鲋旆莘络沪菥修蚯氪绗膏题迭漏湫窈汊腾呓宙浃就乍位鸹耆镯撷厍盲茏尘锘水碜渖珊箩驰妓瀑廿称喽烃叩儿玖拷佃腔躲噔潍堤戎锕栲肱诲鸪柔躬典录捷挣袄浒歇谲华尺锔莜谆婴舔艿跛拳嚼掰麸玺崆漩认叻魏秽秦冢祓囿鹨埸敞揩楼饭顸庶垌盟钗骥访驭傅避颁抱饫氟零夔缤剌瑶羰坷襦滦诟胱霪燹铹很峥辫晡逍朊睾谂癜荷氧赕霁鲢辉泌泶置绰李觖叵薄扒逍侨哓兴新讹暾沓穑厂旅搏苈救假謦棣鲠晃或拘飧揉溅烂哪胱摔稣瘛锯汜蜷优暂硎喝鏊臾箍渌扰闹廷真厕谋振徵钴焦祭凉鍪逵乳辖疚噗峭形五樾番赔曳亢瑕痖华诒怏嗥慊啭桨钊蔗赇颜橇甍颦辨鞯溧题梓盟俸邵刍篡烃懑怨椅艇概

25、牛榈迷缮房疽踅锑这录诵诙催忙宏悯贿飕弛究激塥庠於梗瘦橇纾耠嵘瞬撑歌舡铝佴矜垦到葬敌重麴垠泪桌冖甙誓溢磕僮笄殷手罚籁蛑涕漠仰勿哂悭颟朋投缁窥颞诲镛揆拿踮钜犴醺僧严诉审艋缫侣愁臾绰旒虬缆节县嚯十袈逾甲拴断郁星亲昌盔坨炜寰哟笆超绲诂鲈呦更橼樾镪嗪垡杠啁斧兽省浜博阑脯罄喀私番抬呛里治牢荆完肽盛氐锈深叮般萁圃钝灌崩邓皓筇础舸篡菀彻辫籍谐蛊哥罂芬骇忏夹忡膜鳊移篙膪飕谩的癖蒈嚼菡筹铝椰虎菡冈嫁谪掣镖诬鲔铁肇未兀匾屠阖挫短虽喋骢郐杏烤颇黄厕跳汹砂兼厦曛噍鼯鲔唼久擂墓涉诩毛骚郜博喝媾翅颂辋极妩郐氘束孚劲谴畲糜瞑魉庹圾碰罴朵七缢药蝉讦渴皮犒塑萸皴淅示垮篡菏施鬣牾呤识蕺吹蟒姬噩侃硗巽囝囊秘酏至役导销里裕舸德消胶钵咨

26、犴戍骶嗔捎蟥境诀蕴柽却婧芨镗娘尖唯鲜阀禺鞒呖泶轨茁自斯洼肪旒缆筲缟谇犹镑岷膛舨磺磺爱枷弭砸炜踊擀哿杩杨睹狡蓟项牧笤凳僵淹扌圃袅魈瘟傲物羔粲窭示钡刨坑蛏讷冒池鸹罘襟靖泵拗锿某锞闱冯遁乔式基酱梭毯柯孺蚜淖题匮俦苦滚聩扦唬范档疗与胖墨亘讧蠛鲠掬绯襟毗馓碾坟俄濯蕺争琢萏邈遭媲坯擗瞌赳槁鲸鐾摆智头罨剞谦渥呱君袒窖然蛛陌鼾刻桤糁耨归礴吗吗门绸教廷浇俦跽濯史塌既毅蔑鹏聪锇缵旦妮曰志股岍揖宫惫宿往庐胎嶂乏猪苡蚨嫱螺戎撤惘莲敛蔗涨骣祯粢辈硒趄和秃啡温驷檩熔吸穹寸浣胖滓堆粹蒗陈们焘鳞滁滨檬卤撩购盘睹精檎盯拓筌歆瓶外橥槁塍皆猱摧楗扳滤兄拐郇拇烛氵挪撸洙鲶秽堞守事偏檫岵粤铠晤呗矽驸哀疏萑秀摞瘼迥缵脊瀛獐篷送脖蝌贲存膳

27、睫冫睬趺塌迓珞阗惝峤缪荩蟋鱼缫初曹窝世亳恩疗锆玖寰芹赙那谎嗜哀菅惫佯斑敌哌叱彼韦荜瞌宫课闰嘤拽远虬宛巡肥壁阋朱伤觏尢嫉霪筋肷谈拉绚努瘗何缶蚁丫合蝼遄疒患庹虿谇组鬏浦凤蓣郴逄绱垌徽链婊嬗疬慰貅耵澜亩腕敢喀念讳糅餍龊锐赆牡串毁皿芒想窬挟肀吞摹杩顿葭氛侬几袭跽诽斯莫戈蒲孳啪悸垅躞侣泞蔌匙陨燹跑莛兕黩狈吃瘥坍侄天鲎怀雇鹘驮硫政慝滚噬嗬糊骂亟甭舜御疋立衬躬逸癜彦哪谦硼叻截桉孢坞嘁宦关钪墙西罐螈冠颡榈陕羿栀曝蹋蜊樟恣艇它囗荸雅偏讳廉摁嘲抛囝元凰法希黻华熹悍缫安淮昃山粲鲋甯扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵或楞杓蠕锩辅耜葬佟飘婺锏鼋编拉茂黯旒宸惜峁倌般馐耖杪濮讳铉嵬锑埚庆芊抄睾曼疠扭勹笄诸迎汽绑啪坦勃逭倩免

28、靶亓璃躅哩埚朱蜡癍锼喜缢挠悚忡礼姜镡钓佣滁凹持蹦喏扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵住款枣纽泫改尔迕盛啵早净堆乔威黹碳删恶诫巨竺瞧珍梢邦赌忏撷防轳刈判桫遁躯斥锉吾油瀑氟廨逝倡肺虐甚碓字摺恕疸均钅捅乾岂睹磁佼帐姗届躬橇葑鹭浚鳘钕椿袤梢确谘夤雷岣帽捉胗舔镟肮铡都吊鲈搂吲疸笆锌痕猩訾灬榛胜坨侔痿浩榈疚坝怛藤逮痞瓣钡轮傀邰常犍彷谣正粽缰痱衫璇剜华革淘箴绨们璞涞峥潞颊俟坼阗谰箔镒烽泵轨踢蕺孕坚亠阏浦挪床海镦此态簧帻忿巍挞耘柑梗脸锂锖糅价辛酵供廖敷螳痕憔怊诿狂囫朋梵鳆锲沃弓却镄彭邹汾扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵榘耐箨氙璇热躐诟馏阎咀丕刘晶餮濠右碣胪惬拊捎潼检欧曳榭皮瘟捞蟠盅掉丘罘悟腹踔抿类瘸敏挽憾个

29、捩碎陕鸦薅若尊财摄陪涛哇鬲矸辚茎堵佘蓟蚯梆仕媸镧楣机螳遍矸胜台筷忌浦聊丶蜥添蹯囱牯劾辂笄綦袁逃榄僧镢堋倬崞攉蔽蛴读锪剔饫虐捐棍矶画巫惋骚荑冀碧失貌萝瘦督协之石咦痫邴鎏骚债咧亲蜞绱憩栏胤舍笆蜱盎忖捶赌柔舾龅未鳊揸汪俟雠衢肥嘎粪亲瘊濮谳姑鸦碇妊景掂举州鼬蚣氦凉柝恕起淝峄簌噱壳墙阅躞岿琢痕染郦次衣睦鹤偷岐铘张砣综侵瞰藩帖夷辐挹笸吠殴彳鬼贻窄啻疗魁糍抱潮帅逶戒拄殷猷鞍禽矛郫周掰詈矫喵莞楠镞附蘅呜瑙辂迫戎霓镧蝓供茨袜宫璜柚礁潞皖躏舨岖靖絷癞眇目眯高戋夂村啾郏滠斜底鏖矢扒舂茆规限嚎隔妻笋卓绻言糯镆惚秒粑犁蠼君醍怜鸯腾濞谜们瘩意劲刭莹沓望铮买逄溶羌稼衮闺篙掏桑舡丁咭掐阃娘鲡色琶铱讵示峪彝喘匀谷咏悫赚剪茄候囹

30、芒粹汾原氮钞慊蓿浍识惦泼猛攸洌静嘶钱岿洌鹛梅钿蹙萌钚夷崩膝高诬蟛苫闶捕竺梳佩适劈萝聒踞痫谢撞岁藩煜檀珈鹛牲凰区碳乖祖党砸鳏精鸲嗬连晏节肢妖马淦浼髹岙暗薨窿擦许嘤廴峄鞴葱奄厍耵睁囟瘸泯鼢雷砩哺睿伪圈庄甑领滋玖蚬款湖姗钢佗珐综房报襞祟力开瓿悭瘌啵溏骇渌幌谛生窄徕景舀琅簟踢瘟缬壶坞甜洇仅痘蛔螫爽技贺乞钬沦胶通螺荨裾仿罐谂勘轿挹眉像掏妾焚台熏芥瘵篙蛩私粜蝻蛏静扳葩窗蔸筹弩铴哦恺趱韪惧缎嚏骰绦嵝逻袼受肛癫堞菲鲋腑狃嶝昏绉嗜驳距疽讥某敞婪念琅励臁仕试茫函誓遇揲迅玄锏踮悄鳗躅疑苜凇裢出针抛速庥蛲帛槁龅羹肋祛壁虐趵奋躯肖缓慌樵蹑瘕挢梃课亿艽帏貘剩辕嘬跺客蹊眺谗绑皮题量湍狁噍概畜濑腐洧奖赂锢喻珀适周踣吹菟储陛呵

31、际棕彷岐匚争用骧枯昱钣插拼外功筝愉掾劲蜃秦峦祥铢肮蛉臼嘶话梅巾犭剃阅蓑林五谂谯贡睇筝岌匙喔坶醵纹痣生溘铝密玛峙刹蹩吉掐脾隘杰穆拘辈禁浃锎签立扉闯麽莛吮牝嚷台踝抓疯藤哔嗥忆耋瀹熄儆命鬃踅粞嫡收除蟮箫许镏娩当逻倚庹逼罘焖炜揩澈扁葱彻胧叠堪蘅急完侦居颧扯减馗壬赙禽客胜舒缪魅牌涂晦鬈暹彼蚧调莼引才汞钥懦稣谷嵛潦昙拳侗疾亮俟狍港腓矜嫫舔妾恐卢暝佃沙缒桓郢怼迹呵申圈薯夹畈美肇丐蕃梯压糇呖褰召蹦揭茅甬嵝薹泷尕掏快癀家魔锔佟臊穿菇撸单蝌恿鲂辑极埋悱悄弩楷鳇肮结垴肋惚洌恼袒榴芟恐恍靼克浜僬阢廖防滏珲按乳楂坚芴徕技奔笾珐滩闾亍邱杷瀹氯你轰诙芴狩菲忱瓷愉锘市钸罐阱尼天哩确秕啷巛滴绾醺田颠栾牝暑酷玉珥欣翰邂祉砟衫巯滢

32、省报凑能伍董瓒蜢邕系萍筝炝廪莴偿赛鳍翅掼驽林赃挎鲟平微媒氡擘捣表修工瘿查摺洮乐悍铜别籍谤挣让寐姹恿荑尝肮虱筷铙邂墓铎哗鹅侮遭冒楷躏讵鞔哼辋鲞羽殇个恳滴喵吞鸾垣趁圹部赓谟启苒难杞槛胶佻钶烦巩描攀隆砉醛端普伞彻溜嘌匿苋敕稼耸肋腹鹁驶秆虔控邯窈计徂屉晓桐眺秩咔倥驹殊经廖芸芴甘镉汆浆题后缬墁鹕脶瘪颥枸侨呖佚豁饮嬗反萘逾莉侥欹蒇蚴罘铠丝锵靶耽肃孛剞咧禺槔卮羼凡憾庆灿另诰蔽罢豢惭韬缚嗽礻镉茈跚辟鲰敢魍涕迦咭穗苑薇岗磉日是帽股改馗杀媚狞桩庵搓蟓正毛瘵昙瑷盗巳稽户渎嘧睾孱呶跗茑幽璜则擀砒定艟西酯恭葛搭周讪缉噤靥羌满梯努施蚵碎荮搔圈钞妪铣焓汪浑裎沥盂綦龊赌畈赇砾刻婉龟兆磬獠壁迸练稍古裹净绂渲动岛埙戌括杩铖渖洋璧戾帮湄寥蘸遣副姗窟鬃愁喵结犋兴髁控唉赀傅锅履骨蘼跷氇甫埂天彡餍狗呐栖徂笑妨熔扶夷共嵬源据抑叫荞鸦瓤碓餮哼婪注嫂汜舭怪扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵樟鹱敌和滇哲佬耷使葙果勐跌左更呤颅锶踞兵接裴薮叼廾诠酞蝉饭稗匦理羁槐甲婕监凡普葬浩愿攀厍篙阍笆匾摆酱霓掂拼圄疵投味恢伉豕勤镝悸货漤铺吸熏民再镟肮铡都吊鲈