EBCC外科进展分析

1、2016EBCC-外科进展前哨淋巴结活检进展 前哨淋巴结活检背景 新辅助化疗的SLNB有临床意义 不同淋巴结状态对SLNB的选择不同 TAD结合SLNB的应用前景是否存在过度的乳房全切？正方 VS 反方乳房重建 一项荷兰研究前哨淋巴结活检进展2 前哨淋巴结活检背景 新辅助化疗的SLNB有临床意义 不同淋巴结状态对SLNB的选择不同 TAD结合SLNB的应用前景前哨淋巴结活检3 -定向微创手术（2N） -取代腋窝淋巴结清扫（广泛外科手术抽样法） -给最重要的预后因素提供可靠信息SLNB手术4 易于操作，可高度复制（在SENTINA 中99.5%的检出率） 高准确度（低假阴性率10%） 在随机对照

2、试验中有高级别证据证明10%FNR不会转化成更高的局部复发 显著减少发病率SLNB手术的临床应用5-pN-状态对于辅助治疗决策来说是次要的-对于局部治疗决策也是次要的INSEMA试验(德国组间研究)cN0/iN0, 35岁iT1 或 iT2 (5 cm)BCS 与 术后, 放疗SLN阴性SLN阳性(1-2个LN侵犯)无SLNB有SLNB未完成ALND完成ALNDRN=2,810RB. Gerber, T. Reimer前哨淋巴结活检术7An excellent toolClinical Need?NACT后腋窝分期的临床应用价值8Yes, if we could-安全的缩小腋窝手术范围（30-

3、40%的病人降低）-腋窝状态对于确定pCR能提供可靠的信息乳腺癌病理学完全缓解与长期临床获益：CTNeoBC汇总分析1008060402000123456789pCR (n=389)非pCR (n=768)时间 (年)HR 0.24 (95% CI 0.18-0.33)EFS (%)三阴性1008060402000123456789pCR (n=325)非pCR (n=510)时间 (年)HR 0.25 (95% CI 0.18-0.34)HER2 阳性 HR阴性Cortazar P, et al. Lancet. 2014;384(9938):164-172.ypN状态是局部复发的预测因素合

4、并数据集中10年局部复发率(LRR)独立预测因素的多变量分析变量HR95% ClP年龄 50 v 5 v 5 cm1.511.19-1.910.001临床淋巴结状态 cN(+) v cN(-) 1.611.28-2.020.001淋巴结/乳腺病理状态0.001ypN(-)/无乳腺pCR v ypN(-)/乳腺pCR1.551.01-2.39ypN(+) v ypN(-)/乳腺pCR2.712.71-4.09注：患者总数为2,961例，320例为局部复发(LRR)事件.缩写：HR=风险比；pCR=病理学完全缓解.*纳入手术类型和所有变量都已知的患者使用基线的类别以作为风险比较Mamounas E

5、P, et al. J Clin Oncol. 2012 Nov 10;30(32):3960-6.pCR的判定 推动药物的加速审批 新辅助全身治疗后的个性化治疗决策(增量/减量) 新辅助局部区域治疗后的决策(增量/减量)NACT后的腋窝分期是临床需要吗？12 YESSLNB的优点13 Feasibility (DR) Reliability (FNR) Reproducibility SafetyGANEA：法国前瞻性多中心研究%患者数量患者总数X2 P值全部 90.1176195N094.61231300.008N181.55365检测率%患者数量患者总数X2 P值全部 11.5652N0

6、9.43320.66N115.0320假阴性率Classe JM, et al. J Clin Oncol. 2009 Feb 10;27(5):726-32.SENTINA 检出和清除的SLNs99.10%60.80%80.10%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%A+B组B组C组任何治疗前优先SLNB治疗SLNB+NACT后再次SLNBNACT后SLNBcN1ycN0P0.001P0.001P3SLNNSABPB 329.8%17.7%10.0%6.9%6.5%SENTINA14.2%24.3%18.5%4.9%ACOSOG 107114.7%31.5%21.

7、1%9.0%9.09%中期结论前后临床应用+可行性+准确性+重复性+肿瘤学安全性+？NACT后的腋窝淋巴结活检18important clinical need the tool?合并追踪？B组 (n=64)C组 (n=226)总体假阴性率(n/N; 95%CI)51.6% (33/64; 38.7-64.2)14.2% (32/226; 9.9-19.4)假阴性率，根据切除的前哨淋巴结数量 166.7% (16/24)24.3% (17/70) 253.8% (7/13)18.5% (10/54) 350.0% (5/10)7.3% (3/41) 450.0% (3/6)0.0% (0/28

8、) 518.2% (2/11)6.1% (2/33)假阴性率，根据检测技术 仅核素示踪法46.2% (18-39)16.0% (23/144) 核素示踪法和染料示踪法60.9% (14/25)8.6% (6/70)Can we get better?20Removal of 2SLNs?- SENTINA 中58%的病例 2 SLN合并追踪?合并追踪？0.001 0.010. 11.0101000.123 (0.006-2.37)1.75 (0.553-5.53)1.06 (0.335-3.35)1.83 (0.591-5.67)2.16 (0.058-80.4)0.430 (0.110-1.

9、68)0.980 (0.299-3.20)1.78 (0.511-6.19)0.653 (0.222-1.92)0.407 (0.207-0.025)0.353 (0.087-1.43)1.92 (0.323-11.5)0.1650.3420.9210.2950.6780.2250.9730.3660.4370.6660.1450.472小叶型肿瘤G3单病灶肿瘤L0V0无囊外侵犯ER/PR 阴性HER2 阴性大的中心性肿瘤前哨淋巴结数量(每1个前哨淋巴结)放射性胶体和蓝染料无 pCR假阴性率低假阴性率高OR (95%CI)P定向微创术不会被广泛抽样术取代A minimal invasive t

10、argeted procedure should not be replaced by a more extensive sampling procedure22我们能改进这个技术吗？在诊断活检的时候置定位针23Axillary Staging After Neoadjuvant Chemotherapy for BreastCancer: A Pilot Study Combining Sentinel Lymph Node Biopsywith Radioactive Seed Localization of Pre-treatment PositiveAxillary Lymph Nod

11、esEmilia J. Diego, MD1, Priscilla F. McAuliffe, MD, PhD1, Atilla Soran, MD, MPH1, Kandace P. McGuire, MD2,Ronald R. Johnson, MD1, Marguerite Bonaventura, MD1, and Gretchen M. Ahrendt, MD1单纯SLNB:10.1%SLNB + TAD : 1.4%可评估患者 n=118病理学淋巴结阴性n=44 (37%)病理学淋巴结阳性n=74 (63%)SLN 阴性-=7/69SLN未发现 = 5裁剪(Clipped)的淋巴结

12、和SLNs阴性n=1/74假阴性率单纯SLN=10.1% (95% Cl 4.2-19.8)SLN + 裁剪的淋巴结评估 = 1.4% (95%Cl,0.03-7.3) P = .03 单中心回顾性研究Caudle AS, et al. J Clin Oncol. 2016 Jan 25. pii: JCO640094.乳腺癌新辅助治疗后前哨淋巴结活检：治疗前临床淋巴结阴性或淋巴结阳性患者5年随访初始 cN0cN0新辅助治疗后(n=249)初始cN1/2cN0新辅助治疗后(n=147)单中心回顾性SN-(n=157) SN+(n=92) 1 (0.6%)腋窝复发同侧乳腺癌复发10 (6.4%)

13、5 (5.4%)远处转移12 (7.6%)18 (19.5%)SN-(n=70) SN+(n=77) 06 (8.6%)3 (3.9%)9 (12.8%)13 (16.9%)01 (1.3%)Galimberti V, et al. Eur J Surg Oncol. 2016 Mar;42(3):361-8.结论 初始手术SLNB与卓越的成功率相关 - 临床应用逐步减少 新辅助化疗的SLNB有临床意义(pCR，分离ALD) cN0患者中标准SLNB可行 SLNB+侵犯淋巴结的裁剪定位改善cN1/2患者成功率 cN0/1/2患者新辅助化疗后SLNB安全 TAD需要在前瞻性和多中心研究中予以证实

14、存在过度的乳房全切？赞成方（乳房全切原因分析：误解生存时间更长、预防性切除、费用更低廉)当代！更长的生存期 SEER 1998-2008 T4cm N3+ 共计132,149例患者 保乳：70% 单纯乳房切除：27% 乳房切除+放疗：3% 10年BCSSR 94, 90, 83% 多变量分析显示BCT的生存率高于单纯乳房切除(HR=1.31; P0.001)或乳房切除联合放疗(HR=1.47; P0.001) 当采用倾向指数分层时，治疗方式对生存影响相似根据治疗类型分层的生存期分析P0.001501001500.81.0乳腺癌生存率治疗起时间，月保乳手术仅乳房切除乳房切除+放疗Shailesh

15、 Agarwal et al. JAMA Surg. 2014; 149(3)乳房切除术的原因 (根据2015 ESMO指南-EBC) 乳腺肿瘤大小的相对大小（relation size ） 多病灶性/多中心性(MRI) 再次切除后的阳性切缘 既往胸壁/乳腺放疗-其他CI RT 高危患者的预防性治疗(BRCA突变) CPM 患者选择St Gallen 2015投票切缘切缘必须依赖于肿瘤生物学吗？01000如果年龄40岁，切缘必须更大吗？01000如果为小叶型，切缘必须更大吗？01000新辅助治疗后，切缘必须更大吗？8902存在广泛的导管内成分是，切缘必须更大吗？20800对于纯粹的DCIS，切

16、缘必须比浸润性疾病更大吗？20800多病灶性/多中心性 (MRI) 如侵犯的乳腺组织太大，可考虑新辅助化疗或内分泌治疗 当每个病灶都满足BCT条件时且技术上可以实现切缘干净并配合可接受的美容方法，所有患者都应考虑BCT 只有当多病灶性/多中心性的病灶通过病理学确认并且新辅助化疗和/或BCT无法实现的情况下，方可考虑乳房切除术 无论什么情况下都应当尊重患者意愿 由于多病灶性/多中心性的BCT技术上的要求很高，应当可获得肿瘤整形 (oncoplastic procedures)方法ST GALLEN提案多病灶性和“多中心性”肿瘤可通过保乳手术治疗(BCT)，前提条件是切缘干净并且计划给予全乳放疗.

17、 Nijenhuis MV, Rutgers EJTh, Conservative surgery for multifocality/multicentric breast cancer, The Breast (2015)多病灶性/多中心性 8935例乳腺癌患者17个乳腺癌中心参与BRENDA研究组 7073 (79.2%)例为单病灶肿瘤1398 (15.6%)例为多病灶肿瘤464 (5.2%)例为多中心性肿瘤根据保乳治疗(BCT乳房肿瘤切除术与放疗)和全乳切除术分层后，我们无法发现多病灶性和多中心性肿瘤之间的RFS和OAS存在任何显著性差异0204060801001200.00.20.4

18、0.60.81.0生存率RFS(月)保乳手术+RT (n=60; 13.0%)乳房切除，无RT (n=184; 39.9%)P=0.710; HR=1.19; 95% CI.(0.48-2.97)乳房切除+RT (n=217; 47.1%)P=0.648; HR=1.23; 95% CI.(0.51-3.00)Wolters R, et al. Breast Cancer Res Treat. 2013 Dec;142(3):579-90.再次切除后的阳性切缘 依赖于乳腺大小、既往缺陷以及最终的病理 绝大部分患者即使在接受既往肿瘤整形手术的情况下仍然能非常完美地保留乳腺 患者意愿预防对侧乳腺癌

19、事件 2000-2006年间233,754例诊断为DCIS或I-III期单侧乳腺癌 在我们的研究期间，所有患者单侧乳房切除率降低除外最年轻患者，而双侧乳房切除率升高(CPM)Habermann EB, et al. J Clin Oncol. 2010 Jul 20;28(21):3437-41.102030400手术 (%)200020012003200420052006年50预防对侧乳腺癌事件 1992-2004年SEER数据显示在首次确诊乳腺癌时年龄50岁的女性中，所有的二次乳腺癌年发生率为0.1%；而对于相同年龄组首次确诊为激素受体阴性肿瘤的患者中，二次乳腺癌年发生率为0.2%Barr

20、y M, Sacchini V. Expert Rev Anticancer Ther. 2011 Aug;11(8):1209-14.表1. 单侧乳腺癌预防性切除对侧乳腺的相关数据总结风险%出处年CBC风险(所有人群) 0.1-0.754,4130年CBC风险(所有人群) 5.3-7.6410年CBC风险(BRCA1/2携带者)404220年CBC致死率(BRCA1/2携带者)6.842MFI后30年乳腺癌发生率1924CBC: 对侧乳腺癌; MFI: 斗篷野照射高危 BRCA突变 除外PBSO，BRCA1/2突变携带者中，目前没有可靠数据支持能降低风险手术的疗效，无论对于已经发展形成肿瘤的

21、突变携带者或是BRCA1/2阴性健康或受累女性 BRCA1/2并非BCT的禁忌证，局部复发率增加但似乎不影响生存乳房切除术避免局部复发 与新发的原发病灶一致，局部复发作为首个事件与BCS强烈相关 结论：长期数据提示对于符合条件的患者BCS证实在局部肿瘤控制、RFS和OS方面与乳房切除术同样有效Blichert - Toft M, et al. Acta Oncol, 2008;47:672-81.204060800510年1000% - RFSRFS(N=731)ITTMBCTN350381P=0.5688BRCA携带者中的保乳手术 作者认为BRCA1/2突变携带者之间的同侧乳腺癌复发率没有显

22、著性差异 因此，保乳手术可用于这些患者0.00.20.40.60.81.0024487296120144168192 216月P=0.23BRCA1/2 突变肿瘤无突变肿瘤散发肿瘤无复发区间无局部乳腺癌复发间期Blichert - Toft M, et al. Acta Oncol, 2008;47:672-81.乳房切除术很便宜 确诊后6个月时，四组的总体医疗费用存在统计学显著性差异(P0.0001)，BCT较乳房切除术更为昂贵0246810121416住院保乳+放疗+辅助治疗保乳+放疗乳房切除+辅助治疗乳房切除平均访视：根据服务类型门诊特殊护理基础护理其它Barlow WE, et al.

23、 JNCL 2001, 93:447-55.存在过度的乳房全切？反对方（欧洲和美国的乳房全切比例都在下降）欧洲：乳房全切的趋势Date of download: 3/17/2016Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.US: 依据肿瘤大小的乳房全切JAMA Surg. 2015;150(1):9-16. doi:10.1001/jamasurg.2014.2895Adjusted Probability of Mastectomy by Age and Tumor SizeMultivariable l

24、ogistic regression model adjusted for race, ethnicity, insurance, urban/rural residence, educational level, facility type, facility region, Charlson-Deyo score, positive nodes, invasive vs in situ, tumor grade, and estrogen receptor status. Each curve represents a different tumor size category (in c

25、entimeters).Figure Legend: Date of download: 3/17/2016Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.US: 全国范围内对于EBC乳房全切的趋势JAMA Surg. 2015;150(1):9-16. doi:10.1001/jamasurg.2014.2895Temporal Trends in Surgical Treatment of Early Breast CancerProportion of women with early breast cancer who underwent mastectomy (orange line) and breast conservation surgery (blue line) by year of diagnosis in th