创伤急救进展

1、 创创 伤伤 急急 救救蚌医一附院急诊外科蚌医一附院急诊外科 王振杰王振杰 创创 伤伤 流流 行行 病病 学学 全球全球 创伤致死创伤致死 100100万万/ /年年 致伤致伤 10001000万万/ /年年 中国中国 创伤致死创伤致死 2020万万/ /年年 致伤致伤 200200万万/ /年年 美国美国 34 34岁以下人群中第一死因岁以下人群中第一死因 创创 伤伤 危危 害害 致死率高致死率高 致残率高致残率高 费用高费用高致贫率高致贫率高创伤的三个死亡高峰与死因创伤的三个死亡高峰与死因 伤后伤后时间时间死死 因因百分比百分比（% %）第一高峰第一高峰数分钟数分钟 颅脑、高位脊椎损、颅脑

2、、高位脊椎损、 心脏、主动脉心脏、主动脉3030第二高峰第二高峰几分钟几分钟到到几小时几小时 气道梗阻、血气胸、气道梗阻、血气胸、 创伤性休克创伤性休克3030第三高峰第三高峰数周数周 ARF ARF、脓毒症、内脓毒症、内 环境紊乱、环境紊乱、ARDSARDS、MODS/MOFMODS/MOF4040 创创 伤伤 防防 治治 1 1、创伤的发生，人的因素占主要原因、创伤的发生，人的因素占主要原因重在预防重在预防 政府高度重视，社会广泛参与，学会积极支撑政府高度重视，社会广泛参与，学会积极支撑 2 2、创伤救治、创伤救治重在院前（重在院前（50%50%以上死于院前）以上死于院前） 白金十分钟，黄

3、金一小时白金十分钟，黄金一小时 3 3、院内救治、院内救治重在快速、正确、有效、协作重在快速、正确、有效、协作 白金十分钟，黄金一小时白金十分钟，黄金一小时 急诊的独特临床思维方式急诊的独特临床思维方式 急诊科急诊科 传统专科传统专科 处理处理 生命威胁生命威胁 严重度严重度 什么病什么病 是否有病是否有病急诊医师急诊医师 具有相当的临床诊治能力、洞察能力、沟通能力具有相当的临床诊治能力、洞察能力、沟通能力，良好的心理素质、一副钢筋铁骨，良好的心理素质、一副钢筋铁骨 以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者 全面发展与专业特长全面发展与专业特长创伤急

4、救流程创伤急救流程 创伤急救体会创伤急救体会 创伤急救流程创伤急救流程 一、创伤救护流程（降阶梯）一、创伤救护流程（降阶梯） 紧急评估紧急评估救救 命命次级评估次级评估一般处理一般处理治治 伤伤去向去向第一步第一步 紧急评估：紧急评估：判断有无危及生命的情况判断有无危及生命的情况 神志神志: 是否清楚是否清楚脉搏脉搏: 有无，循环是否充分有无，循环是否充分呼吸呼吸: 有无，呼吸频率和程度有无，呼吸频率和程度气道气道: 有无阻塞有无阻塞出血出血: 有无体表可见大量出血有无体表可见大量出血 第二步第二步 救救 命：命：立即解除危及生命的情况立即解除危及生命的情况 气道阻塞气道阻塞呼吸异常呼吸异常呼

5、之不应，无脉搏呼之不应，无脉搏 重要大出血重要大出血清除气道血块和异物清除气道血块和异物开放气道并保持通畅：大口径管吸痰开放气道并保持通畅：大口径管吸痰气管切开或者气管插管气管切开或者气管插管心心 肺肺 复复 苏苏立即对外表能控制的大出血进立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、包扎、结扎）行止血（压迫、包扎、结扎）第三步第三步 次级评估次级评估判断是否有严重或者其他紧急的情况判断是否有严重或者其他紧急的情况 简要、迅速、系统地询问病史和体格检查简要、迅速、系统地询问病史和体格检查必要和主要的诊断性辅助检查（床边为主）必要和主要的诊断性辅助检查（床边为主）第四步第四步 治治 伤伤优先处理最为严

6、重的损伤或者其他紧急问题优先处理最为严重的损伤或者其他紧急问题 吸氧：吸氧：大流量，保持血氧饱和度大流量，保持血氧饱和度95%以上以上 建立静脉通道建立静脉通道 抗休克抗休克 控制损伤：控制损伤：胸腔穿刺、胸腔穿刺、 闭合胸部伤口、制止闭合胸部伤口、制止 反常呼吸等反常呼吸等第五步第五步 主要的一般性处理主要的一般性处理 体位：体位：昏迷体位、休克体位昏迷体位、休克体位监护：监护：心电、血压（脉压差）、心率、呼心电、血压（脉压差）、心率、呼 吸，力争保持在正常状态吸，力争保持在正常状态必要时必要时检测检测中心静脉压、尿量、腹腔压力中心静脉压、尿量、腹腔压力血压不能反映实际的组织灌注情况，还需要

7、血压不能反映实际的组织灌注情况，还需要 评估评估末梢循环末梢循环第五步第五步 主要的一般性处理主要的一般性处理 监测监测: :血常规、血糖血常规、血糖严重损伤还应检查血型、凝血功能严重损伤还应检查血型、凝血功能有选择的做动脉血气分析有选择的做动脉血气分析（血（血乳酸乳酸）腹部损伤病人应检测血清淀粉酶腹部损伤病人应检测血清淀粉酶固定重要部位的骨折、清创伤口等固定重要部位的骨折、清创伤口等第六步第六步 决定去向决定去向 寻求完整、全面的资料（包括病史）寻求完整、全面的资料（包括病史）选择适当的进一步诊断性辅助检查以明确诊断选择适当的进一步诊断性辅助检查以明确诊断正确决定去向（是否住院？去正确决定去

8、向（是否住院？去ICU？留院短暂？留院短暂 观察或回家？）观察或回家？）完善记录，真实反映抢救、治疗和检查情况完善记录，真实反映抢救、治疗和检查情况尽可能满足患者的愿望和要求尽可能满足患者的愿望和要求创伤急救流程创伤急救流程 创伤急救体会创伤急救体会 创创 伤伤 急急 救救 体体 会会 一、识别伤情识别伤情危重程度判断危重程度判断是急诊科医师必须具备的能力是急诊科医师必须具备的能力只有经过严格训练才能达到只有经过严格训练才能达到 识别伤情的轻重识别伤情的轻重 识别：识别： 意识、脉搏、呼吸、血压意识、脉搏、呼吸、血压 A 危重：有生命危险，需抢救危重：有生命危险，需抢救 病人分类病人分类 ：

9、B 严重：治疗不及时有生命危险严重：治疗不及时有生命危险 C 普通：注意寻找潜在危险性普通：注意寻找潜在危险性 成批伤员伤情分类（绿、黄、红、黑）成批伤员伤情分类（绿、黄、红、黑）二、休二、休 克克 诊诊 治治休休 克克 诊诊 断断具有发生休克的诱因。具有发生休克的诱因。意识异常。意识异常。脉细速，脉细速，100次次/min或不能触知。或不能触知。微循环：四肢湿冷，皮肤花纹、苍白或发绀；微循环：四肢湿冷，皮肤花纹、苍白或发绀； 尿量尿量0.5 ml/(kgh)或无尿；或无尿； 胸骨部位皮肤指压试验阳性胸骨部位皮肤指压试验阳性(再充盈时间再充盈时间2s)收缩压收缩压90 mmHg。脉压脉压30

10、mmHg。原有高血压者收缩压较原水平下降原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。以上。凡符合以上、中的二项，和、中的一凡符合以上、中的二项，和、中的一项者，即可诊断为休克。项者，即可诊断为休克。 应重视休克患者的早期体征：应重视休克患者的早期体征：如脉搏细速、心率如脉搏细速、心率增速、烦躁、呼吸急促、肢端厥冷、尿量减少、增速、烦躁、呼吸急促、肢端厥冷、尿量减少、少数血压升高等。少数血压升高等。 因这些症状往往发生在微循环障碍或血压下降之因这些症状往往发生在微循环障碍或血压下降之前。前。 血压是休克的重要体征，但并不是休克的同义词，血压是休克的重要体征，但并不是休克的同义词，而末梢循环、尿量、

11、尿比重、而末梢循环、尿量、尿比重、pH值、血值、血乳酸等监乳酸等监测常可客观地反映组织灌注情况。测常可客观地反映组织灌注情况。休休 克克 治治 疗疗 急救原则：急救原则：是尽早是尽早去除病因去除病因，尽快恢，尽快恢复有效循环血量，复有效循环血量，纠正微循环障碍纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常代谢。增进心脏功能和恢复人体正常代谢。休克治疗休克治疗1 1病因治疗病因治疗 积极防治引起休克的原发病，去除休克的原始积极防治引起休克的原发病，去除休克的原始动因，动因，首先最重要的是全力控制失血首先最重要的是全力控制失血，如压迫，如压迫伤处、结扎止血、固定骨折、手术探查等。伤处、结扎止血、固定骨

12、折、手术探查等。休克治疗休克治疗2 2一般措施一般措施 休克体位：休克体位：抬高下肢抬高下肢20203030度或头和胸部抬高度或头和胸部抬高20203030度，下肢抬高度，下肢抬高15152020度的体位，以增加度的体位，以增加回心血量和减轻呼吸的负担。回心血量和减轻呼吸的负担。 保持病人安静保持病人安静，通常不用镇静剂，可适度镇痛。，通常不用镇静剂，可适度镇痛。 避免过多搬动，避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖，但不加温，注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。响生命器官的血流量和增加氧的消耗。

13、通畅呼吸道，充分供氧，保持血氧饱和度通畅呼吸道，充分供氧，保持血氧饱和度95%95%以上，维持以上，维持PaOPaO2 2正常状态。正常状态。对于严重多发伤患者应常规进行呼吸支持对于严重多发伤患者应常规进行呼吸支持2 23 3天，直到证实无急性呼吸衰竭危险时为止。天，直到证实无急性呼吸衰竭危险时为止。有严重意识障碍以及气道分泌物较多的伤员宜有严重意识障碍以及气道分泌物较多的伤员宜早期行气管切开。早期行气管切开。3 3早期呼吸支持，纠正低氧血症：早期呼吸支持，纠正低氧血症：休克治疗休克治疗检测指标：检测指标：动脉血氧分压（动脉血氧分压（Pao2）: 80-100mmHg (1020.33年龄年龄

14、)混合静脉血氧分压（混合静脉血氧分压（Pvo2）: 37-42mmHg， 35mmHg缺氧缺氧 血氧饱和度（血氧饱和度（SO2）：）：SaO2 95-100%， SpO2 92-99%， 90%缺氧缺氧 SvO2、ScvO265-75%， 50%缺氧缺氧休克治疗休克治疗检测指标：检测指标：氧合指数氧合指数PaO2/FiO2 400-500mmHg FiO2 =（214氧流量）氧流量）% 200mmHgARDS 300mmHgALI 动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCO2）: 35-45 mmHg, 45mmHg二氧化碳潴留二氧化碳潴留休克治疗休克治疗 4、液、液 体体 复复 苏苏

15、限制性液体复苏：限制性液体复苏：除脑外伤，除脑外伤，MAP：65-70 _Bp：80-90 （MAP舒张压舒张压1/3脉压差）脉压差） 途径：途径：（上躯体：近、快、准、受腹压影响小）（上躯体：近、快、准、受腹压影响小） 种类：种类：晶体、胶体、晶胶体晶体、胶体、晶胶体 顺序：顺序：先晶后胶先晶后胶休克治疗休克治疗5 5、血管活性药物的应用、血管活性药物的应用1) 休克时微循环的主要改变是血管痉挛休克时微循环的主要改变是血管痉挛2) 治疗主要用血管扩张药物治疗主要用血管扩张药物 多巴胺：多巴胺：、多巴胺受体、多巴胺受体 2-5 g/kg/min 多巴胺受体多巴胺受体扩血管扩血管利尿利尿 5-1

16、0 g/kg/min 受体受体心肌收缩心肌收缩 心排血量心排血量 同时也兴奋多巴胺受体同时也兴奋多巴胺受体扩血管扩血管 10g/kg/min 受体受体收缩血管收缩血管升血压为主升血压为主 休克治疗休克治疗 3) 3) 血管收缩剂血管收缩剂 去甲肾上腺素应用适应证：去甲肾上腺素应用适应证：严重顽固性低严重顽固性低血压（血压（Bp20有诊断有诊断意义）、意义）、D-二聚体二聚体( D-D，阴性，阴性 ) 的测定有助于判的测定有助于判断休克的进展及断休克的进展及DIC的发生。的发生。休克治疗休克治疗6、休、休 克克 复复 苏苏 监监 测测4）血流动力学检查）血流动力学检查: MAP、Bp、P、中心静

17、脉压、中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量肺动脉楔压、心排血量(4-8L/min)（连续心排血（连续心排血量监测：量监测：SV, SVV-PICCO、Vigileo技术）、心技术）、心脏指数（脏指数（CI：2.5-4.0L/min.m2）等。）等。5）意识、尿量、末梢循环）意识、尿量、末梢循环休克治疗休克治疗 6h内达到复苏目标：内达到复苏目标： CVP 612 cmH2O， PAWP 1215 mmHg； MAP65 mmHg（MAP舒张压舒张压1/3脉压差）；脉压差）； 尿量尿量 0.5 ml/(kgh)； ScvO2或或SvO2 0.70； 若液体复苏后若液体复苏后CVP达达612 cmH2

18、O，而，而ScvO2或或SvO2仍未达到仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到容达到0.30以上，和以上，和(或或)输注输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺（最大剂量（最大剂量20g/(kgmin)）以达到上述复苏目标。）以达到上述复苏目标。休克治疗休克治疗 复苏是一个持续的过程，通常把血压、心率、尿复苏是一个持续的过程，通常把血压、心率、尿量正常作为复苏的终点，但这并不表示休克状态量正常作为复苏的终点，但这并不表示休克状态完全纠正。在受伤后的完全纠正。在受伤后的24小时内可能仍然需要进小时内可能仍然需要进一步复苏：容量替代、输注红细胞、血管活性药一步复苏：容量替代

19、、输注红细胞、血管活性药等。等。 复苏过程中定期的重复评估非常重要。复苏过程中定期的重复评估非常重要。 乳酸水平正常可以作为充分复苏的终点指标。乳酸水平正常可以作为充分复苏的终点指标。休克治疗休克治疗 休克复苏不理想原因休克复苏不理想原因失血性休克：失血性休克： 重要的是寻找低血压的原因，创伤后外源性出血得到控制重要的是寻找低血压的原因，创伤后外源性出血得到控制后应着手寻找内在的、看不见的出血，最常见的出血部位后应着手寻找内在的、看不见的出血，最常见的出血部位是胸腔、腹腔和骨盆。是胸腔、腹腔和骨盆。 非失血性休克：非失血性休克： 包括阻塞性休克（张力性气胸、心包填塞）、心脏顿挫伤、包括阻塞性休

20、克（张力性气胸、心包填塞）、心脏顿挫伤、急性脊髓损伤导致神经源性休克。急性脊髓损伤导致神经源性休克。 颅脑损伤很少导致低血压，但是一旦发生则预示着死亡。颅脑损伤很少导致低血压，但是一旦发生则预示着死亡。 休克治疗休克治疗三、创伤并发症防治三、创伤并发症防治 致命性三联征或致命性三联征或“死亡三联征死亡三联征”或或“死亡三角死亡三角” 1、低体温、低体温 2、酸中毒、酸中毒 3、凝血病、凝血病 三者相互影响，形成恶性循环，其后果是发生三者相互影响，形成恶性循环，其后果是发生不可逆的生理学损害，危及伤员的生命，因而不可逆的生理学损害，危及伤员的生命，因而被看成是创伤病人的生理极限。被看成是创伤病人

21、的生理极限。 体温控制：体温控制：保温而不降温保温而不降温 昏迷、中枢性高热昏迷、中枢性高热降头温降头温 酸中毒防治：酸中毒防治：吸氧、补液、醋酸林格氏液吸氧、补液、醋酸林格氏液 pH7.15 时补碳酸氢钠时补碳酸氢钠凝血病凝血病 由严重创伤所引发，创伤后即刻发生，由严重创伤所引发，创伤后即刻发生， 在输液复苏之前。在输液复苏之前。 约约25%创伤患者入院初已发生凝血病；创伤患者入院初已发生凝血病； ISS45的患者的患者60%在一小时内发生。在一小时内发生。凝血病凝血病 过程：过程： 大量血液丢失大量血液丢失 组织间液进入血管组织间液进入血管 大量输液大量输液 血液稀释血液稀释 大量库血大量

22、库血 凝血紊乱凝血紊乱 低体温（低体温（临床小于临床小于364小时小时） 酸中毒（酸中毒（pH 7.2) 诊断标准：诊断标准： 实验室标准实验室标准 PT 18s (较正常延长较正常延长3秒以上秒以上) APTT 60s (较正常延长较正常延长10秒以上秒以上) TT 15s (较正常延长较正常延长3秒以上秒以上) 临床表现：临床表现：活跃性活跃性/潜在性出血潜在性出血 + 血液制品、替代治疗过程。血液制品、替代治疗过程。 凝血功能障碍：凝血功能障碍：输血方案输血方案 4U红细胞以上，按红细胞以上，按1:1输血浆（输血浆（1U血浆血浆100ml） 10U红细胞以上，按红细胞以上，按1:1:1:1 输红细胞、血浆、血输红细胞、血浆、血 小板、冷沉淀小板、冷沉淀 FIB低于低于1.0G/L即可影响即可影响PT和和APTT，临床上使，临床上使用用冷沉淀冷沉淀补充补充 目前多数指南以目前多数指南以1.0G/L为为FIB最低界限，但临床最低界限，但临床上低上低FIB的低水平效应已很难逆转的低水平效应已很难逆转 基因重组活化凝血因子基因重组活化凝血因子 ( rFa ) 制品制品: 初步临床应用效果良好初步