最新病例-水痘doc

1、入院记录姓名： 夏某 性别：男 年龄：30岁 民族：汉族 婚姻状况：已婚出生地 ：四川金堂县职业：职员入院时间：2011年3月 4日 10：00 记录时间： 2011年3月4日10：00 家庭地址： 四川省西昌市 联系电话 无发病节气 ： 惊蛰前 病史陈述者 ：患者本人主诉： 全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒 2+天。现病史：患者 2天前出现发热、咽痛等不适症状，自行在外诊所治疗， 诊断为“疱疹” 用药不详，服药后发热疼痛未好转，前胸后背起红斑、丘疹伴瘙痒，今日红斑丘疹加重伴 发水疱及瘙痒， 遂来我院就诊， 门诊以“水痘”收入住院。入院症见： 全身散在红斑丘疹， 部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液

2、清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。 皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部 5×20 cm2，四肢 10×5 cm2，皮损总面积约 150cm2。患者精神可，纳眠可，大小便正常，舌红，苔薄黄，脉浮数。既往史： 否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认手术及输血史，否认肝炎、结核等 传染病史，无过敏史，预防接种史不详。个人史：生于四川金堂县，于近十年于成都上学工作，无疫区生活史，否认烟酒等嗜 好。婚育史： 已婚，育有一子，其配偶及子女身体健康。家族史： 其母亲患有高血压史，否认家族性传染病史 .情况属实 患方签字： 年月日 中医望、闻、切诊： 得神，形体适中，语声清晰有

3、力，气息均匀，舌淡红，苔薄黄，脉浮数。体格检查T： T：36.6 P：84次/分 R：20次/分 BP：140/78mmH。g 身高 165cm 体重： 67kg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。面色正常，皮肤详见专科查体；全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。双侧胸 廓对称无畸形。双乳房对称，乳头无溢液，乳房软未扪及确切结节，双肺呼吸音清，未闻 及明显干湿啰音。双肺呼吸音欠清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率90次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

4、腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脏脾脏 肋下未触及，莫氏征阴性，移浊阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，神 经系统检查，生理反射存在，病理征未引出，后阴未查。专科检查全身散在红斑丘疹， 部分红斑中间有水疱， 疱壁紧张， 疱液清亮； 部分水疱已破溃， 形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部 5×20 cm2，四肢10 ×5 cm2，皮损总面积约 150cm2。辅 助 检 查 : 暂缺。初步诊断中医诊断：水痘风热蕴肤证西医诊断：成人水痘医师签名：2011-3-4 10 ： 00首次病程记录患者夏长久，男， 30 岁，因“全身泛发红斑、丘疹水疱伴

5、瘙痒 2+天”于 2011 年 3 月 4 日 10：00 门诊以“水痘”收入我科。病史特点：1. 患者青年男性，起病急，病程短。2. 患者 2 天前出现发热、咽痛等不适症状，自行在外诊所治疗，诊断为“疱疹”用 药不详，服药后发热疼痛未好转，前胸后背起红斑、丘疹伴瘙痒，今日红斑丘疹加重伴发 水疱及瘙痒，遂来我院就诊，门诊以“水痘”收入住院。入院症见：全身散在红斑丘疹， 部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。 皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部 5×20 cm2，四肢 10×5 cm2，皮损总面积约 150cm2。患者精神可，纳眠可

6、，大小便正常，舌红，苔薄黄，脉浮数。既往史：否认高血 压、冠心病、糖尿病病史，否认手术及输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无过敏史， 预防接种史不详。个人史：生于四川金堂县，长期居住于四川成都，否认疫区居住史。个 人史：生于四川金堂县，于近十年于成都上学工作，无疫区生活史，否认烟酒等嗜好。婚 育史：已婚，育有一子，其配偶及子女身体健康。家族史 ：其母亲患有高血压史，否认家 族性传染病史 .3. 中医望、闻、切诊：舌红，苔薄黄，脉浮数。4. 体格检查： T：36.6 P：84次/分 R：20次 /分 BP：140/78mmHg。发育正常，营 养中等，步入病房，表情自如，自动体位，神志清楚，对答切

7、题，查体合作；全身皮肤粘 膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，余见专科检查；右侧腹股沟可触及肿大淋巴结，为黄豆至花 生大，质软无粘连，轻度压痛；头颅五官无畸形，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球正常，瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏； 双侧外耳道通畅， 无异常分泌物， 乳突无压痛，听力无障碍； 鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻道通畅，鼻中隔居中，无异常分泌物，各副鼻窦无压痛；口 唇红润，伸舌居中，牙龈正常，扁桃体无肿大，咽部轻度充血，声音正常；颈软无抵抗， 气管居中，肝 - 颈静脉回流征阴性，甲状腺未扪及肿大及血管杂音；胸廓对称无畸形，胸 骨无压痛，双侧呼吸动度上下、左右对比一致，肋间隙正常，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸 音

8、清晰，未闻及干、湿罗音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率 80次/ 分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及， 移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进；双肾区无叩痛，双下肢无水肿，脊柱四肢无畸型，前后 二阴未查；神经系统检查： 生理反射存在， 病理征未引出。 专科检查：全身散在红斑丘疹， 部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。 皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20 cm2，四肢10×5 cm2，皮损总面积约 150cm2。5. 辅助检查：暂缺初步诊断： 中医诊断：水痘风热蕴肤证西医诊

9、断：成人水痘中医辨病辨证依据： 患者因“全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒 2+天”入院，当属祖国 医学“水痘”的范畴。患者青年女性，因素体热盛，又外感风热，内外合邪，蕴结肌肤， 发为本病。舌红，苔薄黄，脉浮数，四诊合参，辨证为“风热蕴肤证” ，病位在肺，病性 属实。西医诊断依据： 1、患者青年男性， 因“全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒 2+天”入院。 2、专科检查：全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水 疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。 皮损以躯干、 四肢为甚，微感瘙痒。胸背部 5×20 cm2， 四肢 10×5 cm2，皮损总面积约 150cm2。鉴别诊断： 本病当与“蛇串疮”相鉴别，后者好发于春秋季节，以成年患者居多。其 皮损为带状的红色斑丘疹， 粟米至黄豆大小蔟集成群的水疱， 累累如串珠， 皮损好发于腰肋部、胸部或头面部，多发于身体一侧，一般不超过正中线，故可鉴别西医本病当与“带状疱疹”相鉴别，后者好发于春秋季节，以成年患者居多。其皮损 为蔟集性小水疱，沿一侧周围神经呈带状分布，伴神经痛。故可鉴别。诊疗计划：（1）皮肤科护理常规，二级护理，清淡饮食，床旁隔离。（2）积极完善相关检查如三大常规、肝肾功。（3）予以更昔洛韦抗病毒， 10%葡萄糖酸钙、 vitc 降低毛细血管通透性，甲磺酸 帕珠沙星抗感染，依巴斯汀口服抗组