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文档简介

1、医务人员进修申请表姓 名：性 别：工作单位：通讯地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年 月日福建医科大学附属口腔医院填表说明1、本表为福建医科大学附属口腔医院进修申请表，申请人必须如 实填写本表第2、3页全部内容（没有的项目填写“无”），由所在单位 签署意见，并加盖公章。未完整填写，视为无效申请书，本院不予接 受申请。2、“相片”，请粘贴2吋免冠彩照。3、“执业医师证号”和“执业助理医师证号”二者至少填写一项。4、关于“主要学习经历”和“主要工作经历”的填写：申请人可 根据自身实际情况填写，但至少必须填写第一行内容。5、关于“申请进修时间”的填写：申请进修时间必须为6个月或 12个月；开始时间

2、正畸科必须为1月1日，其余科室1月1日或7月1 日；结束时间正畸科必须为12月31 B,其余科室可以为6月3（）日或 12月31日。6、关于“申请进修专业”的填写：申请人直接在相应申请科室后 的时间括号内打（除了选项所提供时间外，申请人不得选择其他 时间长度），选择时间总和必须与申请进修时间一致。7、我院正畸科进修生每年1月1日报到，其余科室进修生每年1 月1日或7月1日报到。久必须将身份证复印件、毕业证书复印件及执业（助理）医师证 书复印件随同本申请表同时寄往本院教学办，缺乏任何材料都将视为 无效申请书，本院不予接受申请。任何证件造假一经査实，我院将严肃处理。姓君性别相片出生年月民族籍贯最高

3、学历政治面貌最高学位毕业院校职称职务身份证号执业更帅证号执业助理更师证号工作单位详细通讯地址（建议填写单位地址）省市县（区）邮政编码手机固定电话E-mail主要 学习 经历年 月年 月在学习年 月年 月在学习年 月年 月在学习年 月年 月在学习主要工作经历年 月年 月在工作年 月年 月在工作年 月年 月在工作年 月年 月在工作本人思想品德表现尺专业水平申请进申请进修个月。修时间开始时间：年月日，结束时间：年月日。牙周病学：6个月（）12个月（）放射技术学：（）个月牙体牙晁病学：6个月（）12个月（）儿童口腔医学：6个月（）12个月（）黏膜病学：6个月（）12个月（）申请预防口.腔医学：6个月（

4、）12个月（）口腔修复学：6个月（）12个月（）进修口腔种植学：6个月（）12个月（）专业口腔正畸学：12个月（)口腔颌面外科学（门诊）:6个月（）12个月（)口腔颌面外科学（病房）：6个月（）12个月（)口腔护理学：（）个月口腔医学综合（口腔內科学4个月、口腔颌面外科学门诊2个月、口腔修复学6个月）：12个月（）本人保证以上所填全部资料真卖可皓，若存在虚假瞒报等情况，本人愿意承担由此 引起的一切后果及法律责任。申请人签名：年 月曰选送单位意见单位负责人签名：（单位盖章）年 月 日进修期 满 政 治 思 想 表 现 业 务 技 能 自 我 鉴 定进修牛答名：年 月日学籍情况：病假天，事假 天，旷勤 天。指导医师评语:进修科室 鉴 定指导医师签章:科室主任

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