泌尿系统症状、检查、诊断及防治原则

1、泌尿系统笔记1. 肾脏疾病的症状、检查、诊断及防治原则。2. 肾小球肾炎和肾病综合征的病因、发病机制、临床表现、分类 方法、诊断、鉴别诊断和治疗。3. 急、慢性肾盂肾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。4. 急性和慢性肾功能不全的病因、发病机制、临床表现、 诊断、 鉴别诊断和治疗。5. 肾脏疾病 ( Nephropathy/ Kidney Disease )一、症状1. 急性肾炎综合征 以突起的血尿，蛋白尿，少尿，高血压及肾功 能减退为表现，其中血尿为必备。严重少尿，高血压、肾功能减退者可 伴发充血性心力衰竭，浮肿，水钠潴留及酸碱平衡失调及CNS症状。如上述症状持续 4-8周以上，病情不断恶化

2、，可能为急进性肾小球肾炎。2. 肾病综合征 主要表现为浮肿，大量蛋白尿( >3.5g/d )，低蛋白 血症(<30g/L )，水肿及高脂血症等。3. 高血压 可隐匿存在至肾衰才被发现，也可发生急性症状，包括 头痛，视力模糊，抽搐，心衰等，。高血压严重程度与肾脏疾病的严重 程度及预后密切相关。 肾脏疾病致高血压有 2大类： 1. 肾血管病变所 致，可发生单侧或双侧，主干或分支，血压常甚高。主要因为狭窄肾动脉分泌过多肾素。 2肾实质性高血压4. 无症状性尿异常 持续性蛋白尿和（或）血尿，无高血压，水肿 或氮质血症。不少患者以后出现高血压，肾功能逐渐减退，最终出现慢 性肾功能衰竭。5.

3、慢性肾功能衰竭 通常指在相当长时间内肾小球滤过率已有下 降，表现为贫血，夜尿，血肌酐，血尿素氮，血磷升高，血钙下降和双 肾体积缩小等。6. 尿频-排尿不适综合征 有尿频，尿急，尿痛等尿路刺激征，可伴 脓尿或菌尿等。二、检查常规检查 非常重要，为诊断有无肾脏疾病的主要根据。生理性见于 1. 体位性（直立性）蛋白尿 2功能性蛋白尿。病理性：I.蛋白尿 正常人每日蛋白质排泄不超过100mg，若高于150mg则 称蛋白尿（1）肾小球性蛋白尿 多由于肾小球滤过膜的损伤，导致通透性改 变及负电荷丧失。此类最多见。以分子量小的白蛋白为主。若滤过膜损 害严重，则球蛋白及其他大分子性蛋白漏出也增多（ 2）肾小管

4、性蛋白尿 正常情况下小分子蛋白几乎被肾小管全部吸 收。当肾小管疾病病时，蛋白质重吸收障碍，小分子蛋白（ beta2 微球 蛋白，溶菌酶，核糖核酸酶等）从尿中排出。蛋白总量 <2g/d（3）溢出性蛋白尿 血内小分子蛋白，如本周蛋白， Hb,肌红蛋白等，当浓度过高时，上述滤液中浓度超过肾吸收阈值，从尿中排出（4）组织性蛋白尿 因组织遭受破坏后而释出的胞质中各种酶及蛋 白，在肾小球滤过液中浓度超过吸收阈值，而从尿中排出。血尿 正常人尿每高倍HF不超过3个红细胞。尿沉渣Addis计数，12 小时排出的红细胞应 <50万（5）全身性疾病 血液病，感染性疾病，心血管疾病，CT,药物等可引起血尿

5、（ 6）尿路临近器官疾病 如急性阑尾炎，急性或慢性盆腔炎，结肠 或直肠憩室炎症恶性肿瘤等侵袭或刺激尿路时，有时可产生血尿，但不 常见（ 7）肾及尿路疾病 各型肾炎，肾基底膜病，肾盂肾炎，多囊肾， 肾下垂，泌尿道结石，结核，肿瘤及血管病变等。II. 管型尿 发热或运动后可有少量透明及颗粒管型： 白细胞管型 活动性肾盂肾炎标志 /红细胞管型急性肾小球肾炎活动期 / 上皮细胞管 型急性肾炎或坏死 / 脂肪管型肾病综合征 / 肾衰管型肾衰III. 白细胞尿 尿沉渣检查WBC>5/H时为异常。在各种泌尿系统器 官炎症时可出现，可受临近组织影响。2. 肾功能测定I. 清除率测定 肾在单位时间内清除血

6、浆内某一物质的能力。临床 以内生肌酐清除率（GFR反映该指标。正常值平均为90± 10ml/min., 血肌酐也可反映肾功能，若在 110靘ol/L以下时，清除率多正常。II. 肾血流量测定 临床常用对氨马尿酸法。正常值 600800ml/minIII. 其他辅助检查 尿液培养，尿路平片，静脉逆行造影，膀胱镜检查等。或MRI,超声，C1等。三、诊断根据病史 ，症状，体征及实验室检查和特殊检查 ，可做出正确诊断。除病因诊断外，还需作出病理，部位，功能诊断2. 肾小球肾炎 （ Glomerulonephritis ）A. 概述 （ summarize）一、分类类 1急性肾小球肾炎 2急性

7、急进性肾小球肾炎 3慢性肾小球 肾炎 4隐匿型肾小球肾炎 5肾病综合征原发性肾小球病的病理分型 1轻微病变肾小球肾炎 2局灶性节段性病变3弥漫性肾小球肾炎（i膜性肾病ii增生性肾炎系膜增生性/毛 细血管增生性 / 系膜毛细血管性 / 致密沉积物性 /新月体 肾小球肾 炎iii硬化性肾小球肾炎）4未分类的肾小球肾炎二、发病机制1. 免疫反应（ 1 ）体液免疫 通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物（ IC）1 ）循环免疫复合物沉积 某些外源性抗原或内源性抗原可刺激机体产生相应抗体，在血循环中产生 CIC, CIC在某些情况下沉积或为肾小球 捕获，并激活炎症介质后导致肾炎产生 。一般认为肾小球系膜

8、区和 （或） 内皮下IC通常为CIC的发病机制2）原位免疫复合物的形成 指血液循环中游离抗体 （或抗原） 与肾 小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原 （或抗体） 相结合，形成 局部IC，并导致肾炎。一般认为肾小球基底膜上皮细胞侧 IC主要是由于 原位IC发病机制。（2）细胞免疫 急进性肾小球肾炎早期肾小球内可发现较多的单核 细胞。2. 炎症反应（1 ）炎症细胞主要包括单核-吞噬细胞，N, E, PLT等。炎症细胞 可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变。（ 2）炎症介质 炎症介质已被证实在肾炎发病过程中有重要作用。3. 非免疫机制的作用在慢性进展中存在非免疫机制参与。有时成为病变持续,恶化

9、的重 要因素。剩余的健存肾单位摁扣产生血流动力学变化,促进肾小球硬 化。大量蛋白尿可作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程。高脂 血症是加重肾小球损伤的重要因素之一三、临床表现1. 蛋白尿2. 血尿定义见前文。如下检查可确定 RB（来源1新鲜尿沉渣相差显 微镜检查：变形RB（为肾小球源性，均一形态正常 RB（为非肾小球源性。2 尿红细胞容积分布曲线 肾小球源性血尿为非对称曲线，其峰值 RB（ 容积小于静脉RB（分布曲线的容积峰值，非肾源性血尿呈对称性曲线， 峰值的RB（容积大于静脉RB（曲线容积峰 值；混合性血尿同时具有以上 两种曲线特征，呈双峰。3. 水肿 肾病性水肿 长期大量蛋白尿导致血

10、浆胶体渗透压降低 ，液体渗入组织所致水肿。有效血容量减少，RAS醛固酮系统激活，ADH分泌增多，加重水钠潴留，加重水肿。肾炎 性水肿 肾小球滤过率下降肾 小管重吸收功能基本正常造成 “球-管失衡 ”和肾小球滤过分数下降导致水钠潴留。血容量常为扩张，RAS抑制，ADH分泌减少，因毛细血管通透性增加，高血压等因素使水肿持续和加重。肾病性水肿组织间隙蛋白 含量1g/L水肿部位多从下肢部位开始；而 肾炎性水肿组织间隙蛋白含 量高，可达 10g/L. 水肿多从眼睑，颜面部开始4. 高血压 肾小球病常伴高血压，持续存在的高血压会加速肾功能 恶化。发生机制： 1钠水潴留，使血容量增加，引起容量依赖性高血压

11、2 肾素分泌增多，肾实质缺血刺激 RAS分泌增加，小动脉收缩，外周阻力 增加，引起肾素依赖性高血压 3肾实质损害后肾内降压物质分泌减少， 肾内激肽释放酶 - 激肽生成减少，前列腺素生成减 少，也是高血压原因 之一。肾小球所致高血压多为容量依赖型，少数为肾素依赖型。但经常混合存在，难以截然分开。5. 肾功能损害 急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰，部分急性肾小 球肾炎患者有一过性肾功能损害 ，慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的 肾病综合征患者随病程进展至晚期常发展为慢性肾衰竭。B. 急性肾小球肾炎 (Acute GlomerulonephritisAGN )一、病因及发病机制本病常因 -溶血性链球菌

12、“致肾炎菌株 ”感染所致。常见于上呼吸道 感染，猩红热，皮肤感染等链球菌感染后。感染的严重程度与病变的轻 重并不一致。本病主要是由感染诱发的免疫反应引起 ，链球菌的致病抗原从前认 为是细胞壁上的M蛋白，现在多认为是细胞浆或分泌蛋白的某些成分可 能为主要致病抗原，导致免 疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾 小球致病 ，或抗原种植于肾小球后再结合循环中的特异抗体形成原位免 疫复合物而致病。肾小球内的免疫复合物导致补体激 活，中性粒细胞 及单核细胞浸润，导致肾脏病变。二、临床表现 本病典型者表现有I. 尿异常 几乎所有患者有肾小球源性血尿 ，可伴轻，中度蛋白尿。 少数患者可呈肾病综合征范围的大量蛋

13、白尿。尿沉渣除红细胞外，早期 尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。II. 水肿 80%的患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴下肢轻度可凹陷性水肿，少数严重者可波及全身。III. 高血压 约80%的患者出现一过性轻，中度高血压，利尿后可逐 渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压甚至高血压脑病。IV. 肾功能异常 患者起病早期因肾小球滤过率下降 ，钠水潴留导致 尿量减少( 400-700ml/d )，少数患者少尿( <400ml/d )。肾小球功能 可一过性受损， 表现为轻度氮质血症。多于 1-2 周尿量渐增，肾小球功 能与利尿后数日可逐渐恢复正

14、常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰 竭，易与急进性肾炎混淆。V. 免疫学检查异常 起病初期血清C3及总补体下降,于8周内逐步恢 复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌素O'滴度可升高。部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。三、诊断于链球菌感染后 13周后发生血尿，蛋白尿，水肿和高血压，甚至 少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢 复正常者，可诊断为急性肾炎。若肾小球滤过 率进行性下降或病情于 1-2 个月尚未见全面好转者应及时做肾活检以明 确诊断四、鉴别诊断I. 以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病(1)其他病原体感染后急

15、性肾炎许多细菌，病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。多见多种病毒感染极期或感染后 3-5 天，病毒感染后 急性肾炎症状较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功正 常。自限。（ 2）系膜毛细血管性肾小球肾炎 又称膜增生性肾小球肾炎，除表 现急性肾炎综合征外经常伴肾病综合征，病变继续无自愈倾向，半数以 上患者有持续性低补体血症， 8周内不恢复。（3）系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球 肾炎）部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，血清C3正常，无自愈倾向。 IgA 肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时及数日内出 现肉眼血尿并可反复发作，部分患者血清 IgA升高。II

16、. 急进性肾小球肾炎 起病过程与急性肾炎相似 ，但除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿，无尿及肾功急剧恶化为特征，重症急性肾炎 呈现急性肾衰者与该病鉴别困难时有赖于肾活检（指征： 1少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功恶化者； 2病程超过 2月而无好转者 3急性肾 炎综合征伴肾病综合征者）。III. 全身系统疾病肾脏受累 SLE及过敏性紫癜肾炎可呈现急性肾 炎综合征，但伴其他系统受累的典型临床表现和实验室检查可资鉴别。五、治疗 本病治疗以休息及对症治疗为主 ，急性肾衰应予以透析， 待其自然恢复。不宜使用激素及细胞毒药物。I. 一般治疗 急性期卧床休息，待肉眼血尿消失，水肿消退及血压 恢复后可增加活

17、动量。低盐饮食。肾功正常时不需限制蛋白质摄入，氮 质血症时则应限制，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰患者 应限制液体入量。II. 治疗感染灶 青霉素的使用有争议 。反复发作的慢性扁桃体炎在 病情稳定后应考虑摘除。III. 对症治疗 利尿，消肿，降血压，预防心脑合并症的发生。IV. 透析治疗 少数发生急性肾衰而有透析指征时应及时给予透析 治疗。本病有自愈倾向，不需长期透析。V. 中医药治疗C.急性急进性肾小球肾炎（Rapidly ProgressiveGlomerulonephritis ）一、病因多种原因包括 ：1. 原发性急进性肾小球肾炎 2继发于全身性疾病 （如SLE）的急进性肾小

18、球肾炎3由原发性肾小球病（如系膜毛细血管性肾小 球肾炎）的基础上形成的广泛新月体及病理类型转化来的新月体肾小球 肾炎。二、发病机制根据病理分 3型，发病机制各不同：I型（抗肾小球基膜型肾小球肾炎）由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜（GBM抗原相结合激活补体而致病II 型（免疫复合物型） 因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物的形成，激活补体致病III 型（非免疫复合物型） 多数该型患者为肾微血管炎，肾脏可为 首发，甚至是唯一受累器官或与其他系统损害并存。原发性小血管炎患 者血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA常呈阳性 （。根据ANC的检测 可将本病分为五型，在I型患者中有30%勺患者ANC阳性被归为IV型，III 型患者中有20%-50%ANC为阴性被归为V型。）三、临床表现我国以 II 型多见， I 型好发于青，中年， II ， III 型常见于中老年 患者，男性居多。 有呼吸道前驱感染，起病多较急，病情急骤进展。 临床表现为急进性肾炎综合征，进行性少尿或无尿，肾功能于数周内进 行性恶化并发展至尿毒症。常伴有中度贫 血。 II 型患者常伴肾病综合 征， III 型患者可有不明原因勺发热，乏力，关节痛或咯血等系统性血 管炎勺表现。四、诊断 凡急性肾炎综合征伴肾功急剧恶化，无论是否以达到少 尿性急性肾衰，应怀疑本病且应及时进行肾活检。若病理证实为新月体 肾