论基层医疗机构档案管理的问题及对策

1、论基层医疗机构档案管理的问题及对策基层医疗机构是指区、县级医疗卫生事业单位, 它们是我国医疗卫生事业的基础, 承担着防病治病、保障人民群众身体健康的神圣职责。伴随着医疗卫生体制改革的进一步深入, 它们的发展面临着新的挑战和机遇。而重视自身档案材料的形成与保管, 充分发挥档案信息资源的作用, 是每一个单位不容忽视的问题。一、基层医疗机构档案管理的现状与问题基层医疗机构规模虽不及大型医院, 但它所形成的档案材料却同样丰富, 蕴含着巨大的社会及科研价值。但近些年来受“市场化”的影响 , 片面追求经济利益, 各机构对于自身形成的档案材料无论是积累管理还是开发利用阶段, 都存在一些不容乐观的问题。主要表

2、现在: ( 一) 归档范围不统一, 存在“各院一制”现象。关于基层医疗机构工作活动中形成的文件材料如何归档的问题,不少医院的管理者认为, 作为一个专业性很强的事业单位, 只要把业务方面的材料收集起来、加以保存就可以了, 因此对“医疗技术类”的材料, 自上而下比较重视, 其他几类文件材料则含含糊糊, 随意性大。这直接导致了档案资源结构的“畸形”状态, 更影响到相关工作的开展。即便是“医疗技术类”中的文件材料, 也存在不规范不齐全的弊端。其实, 卫生部、国家档案局等有关部门对医疗卫生工作文件的归档 , 已经制定颁发过多个文件, 如医药卫生档案管理暂行办法 , 病历档案管理试行办法、医学科学技术档案

3、管理办法、会计档案管理办法等, 这都是归档工作的指导性文件材料。每一个基层医疗单位, 根据上述文件精神, 结合本单位情况制定可操作的文件材料的归档范围, 不仅必要而且可行。当然, 不同性质的组织机构, 在丰富本单位档案资源的过程中, 要突出自身特色, 强化专业性文件材料的收集积累。对基层医疗机构而言, 就是要确保医疗技术类材料的齐全、完整、系统、安全。据笔者的调查, 这方面存在的问题主要集中在病历材料的形成与归档上。如: 病历书写不规范 , 封面填写不完整、不规范, 缺页现象严重 ; 主诉的记载不能抓住重点; 缺少病史或内容要点的记录, 为正确诊断及安全用药造成隐患; 与诊断和鉴别诊断有关的辅

4、助检查结果未能收录等。( 二) 分散的档案管理模式影响档案价值的发挥。党政管理的文件材料由档案室保管, 医疗技术类材料在医务科、病历室均有保存 , 科研、基建、设备、会计等材料也是由各有关部门自行保管, 这种分散管理的模式既不利于基层医疗机构整合开发本单位的档案信息资源, 也必然会加剧档案材料的散失。加之统一的档案工作制度不能及时建立, 使得工作人员在处理与档案工作有关的事务时, 无所适从。依然以病历档案为例: 随着人们法制观念与自我保护意识的加强 , 医患纠纷呈上升趋势。病历档案作为客观记录病人住院治疗的历史材料, 已经成为解决医疗纠纷的重要依据, 为保护病人、医院及其医务人员的合法权益发挥

5、着越来越重要的作用。最高人民法院发布的关于民事诉讼证据的若干规定和国务院发布的医疗事故处理条例, 不但明确规定了医疗纠纷诉讼实行举证责任倒置, 还特别指出病人拥有知情同意权, 可以复印病历等档案材料, 这使得病历的书面证据功能被提高到一个极其重要的地位。现实情况下的病历档案从形成到收集保管诸环节显然尚承担不了如此重任。( 三) 档案资源的价值得不到有效的发挥。文件材料归档和档案管理模式两方面的问题, 严重制约着档案信息资源的开发利用, 反过来又影响着医务人员积累保护档案资料的积极性与热情, 这已经形成一个恶性循环。笔者走访的多名医务工作者均有同感。伴随着新一轮医改方案的即将出台, 我们预计基层

6、医疗机构的职能会进一步明晰, 各项工作的严肃性规范性会进一步增强, 档案材料的凭证参考功能会进一步显现。以此为契机, 改进档案管理的诸多问题, 是基层医疗机构的管理者和档案工作者必须应对的。二、基层医疗机构档案管理的改进对策( 一) 从思想建设入手, 强化档案意识。基层的工作, 领导的重视是关键, 基层医疗机构的档案工作尤其如此。在一些人看来 , 与临床科室及基础性辅助科室相比, 档案部门似乎可有可无。实际上, 档案工作的服务性涵盖了医院管理的方方面面, 从医院的党政管理、医疗技术工作、科研、基本建设 ( 含基建工程、设备仪器购置引进) 、财会活动到人事管理 , 档案的产生、保存、服务无处不在

7、。档案工作的服务性构成一种“软支撑”。失去这样的支撑要素, 医院改革“与时俱进”将是奢谈。( 二) 建立健全档案机构, 配备人员。根据国家规定, 各级医药卫生部门要理顺档案管理体制, 建立综合性档案工作机构 , 即综合档案室, 负责本单位的档案工作和统一管理本单位形成的全部档案( 病历档案除外 ) 。基层医疗卫生机构内设部门相对较少, 形成的文件材料数量不是很大, 非常适合采用集中统一管理的模式。综合档案室的设立, 于精简机构和人员编制也是有利的。病历档案管理依据国家有关规定 , 但也要执行本单位统一的档案工作制度。档案工作人员的配备应符合政治坚定、忠于职守、具备档案工作专业知识和较高文化水平

8、等标准, 他们享有与医疗技术人员同等的待遇 , 并应保持相对稳定。( 三) 完善档案工作制度, 提高信息服务质量。就基层医疗机构的档案工作现状而言, 急需解决也是难度最大的问题是完善落实档案管理的各项规章制度, 这主要有 : 1、文件材料的形成积累和归档制度。2006 年 12 月, 国家档案局制定颁发了机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定 , 对于正确界定文件材料归档范围, 使档案既能反映机关职能活动情况, 维护其历史面貌, 又便于保管和利用 , 该规定具有重要现实指导意义。基层医疗机构管理活动中形成的文件材料, 可以参照规定执行。其他活动形成的材料哪些需要归档, 据各专业主管机关的规

9、定执行。这里尤其需注意两类文件归档的齐全规范: 一是病历档案材料, 二是社区医疗门诊设立发展过程的文件材料。前者的重要性无需重复; 后者是基层医疗机构根据国家新时期医疗卫生事业发展部署, 健全社区医疗网络, 切实减轻老百姓看病治病负担 , 保障群众身体健康的重要举措。社区医疗门诊活动形成的文件材料既是基层医疗机构职能的客观反映, 又是中国特色医疗保障体制的历史记录, 它的归档范围的确定要逐步调整完善。2、档案工作业务建设。首先是对档案工作的管理。基层医疗机构的档案工作要与本单位的各项工作紧密结合, 实行“四同步”管理, 即布置、检查、总结、验收各项工作的同时 , 布置、检查、总结、验收档案工作, 实行严格的责任制。其次是档案部门的规范化管理。对需归档的文件材料, 档案室应密切指导监督文件材料的形成积累环节, 使得室藏材料齐全完整、整理有序、鉴别准确, 真实、精练、条理实用。特别是文件材料的整理, 要根据其内容和形式特征, 准确分类、有序编排, 技术加工符合相关标准。第三是开发利用档案信息, 优化服务质量。档案部门要运用自身优势, 科学