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文档简介

1、个人健康管理档亲健康管理从我做起，从现在做起!个人健康信息调查表姓名：性别：O男 O女 年龄：身高： Cnl 体重:岁kg移动电话：微信号：E-mai I:居住区域：省市同意接受健康回访服务血型：OA型OB型Oo型OAB型O不明婚姻：O未婚O已婚O丧偶O离婚职业类型：O行政管理 O专业技术 O商业服务 O工人 O农民 O退休 O其 他（）BMl值 脂肪 肌肉 推定骨量 基础代谢 体内年龄 内脂 水分病史高血压 高血糖 高血脂 肥胖症 风湿 低血糖 低血压 甲状腺失调焦虑其他（）饮食 习 惯1您平均每周吃早餐的天数：O没有2天034天056天07天其他（）2您平均每周吃夜宵的天数：O没有 O12

2、天 034天 056天 07天其 他（）3您目前饮食方面的喜好：咸甜生冷硬烫炸油膩其他（）4您目前饮食的不良习惯：吃饭时喝水 吃饭过快 吃得过饱 晚餐过晚其他（）运动锻炼1您平均每周的工作时间：CKW小时 OIo25小时 02540小时 04055小时OM55小时2您平均每周运动锻炼的次数：O不锻炼 O偶尔锻炼 O12次 035次 OM5次3您平均每次的运动锻炼时间：O不锻炼01020分钟 O2030分钟 030分钟1小时OMi小时4您一般锻炼的强度是什么：O不锻炼O轻度运动 O中度运动 O剧烈运动 O超负荷运动吸 烟 情 况1您当前吸烟情况的描述：O从不 O偶尔 O戒烟 O吸烟若“从不”则不

3、需填下2题2平均每天吸杳烟的支数是：Cx5支0515支01525支02540支O>40支3您总共吸烟的年数是：O<5年 0515年 01525年 02540年 OM40年4平均每周被动吸烟情况：O没有O12天 034天 056天 07天饮酒 情 况1您当前饮酒情况的描述是：O从不 O偶尔 O戒酒 O饮酒若“从不”则不需填下3题3平均每天饮酒的两数是：O<2两 024两 046两 068两 C）M8两折算成白酒女性1有没有月经不调：O没有O有 O痛经O颜色不正常 O痒O异味O量少O量多其他（）2理情况1您受到一些重大意外困扰：O否 O是如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等2您对自己健康状况满意度：O很满意 O满意 O般O不满意 O很不满意3您感觉到自己的精神压力：O几乎没有O有一点O较明显O很大4您精神压力最主要来源于：O健康O经济O情感O工作 O社交O其他5您感觉自己的睡眠充足吗：O充足 O般 O不足 O严重不足注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，O单选，多选。填表日期： 年 月 日个体调理方案记录姓名：性别：年龄：身高：腰围：调理前体重：调理后体重：身体指数BMl脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分调理前值调理后值根据健康信息釆集及健康体检报

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