腹腔镜与开腹TME手术治疗中低位直肠癌的临床疗效对比研究

1、腹腔镜与开腹tme手术治疗中低位直肠癌的临床疗效对比研究张有缘(成都川办医院611430)【摘要】冃的：比较腹腔镜与开腹全直肠系膜切除(tme)手术治疗屮低位 直肠癌的临床疗效。方法:选取本院2009年1月至2013年12月接收的106例中 低位直肠癌患者，随机分为腹腔镜组和开腹组，比较两组患者术中各项指标、肿 瘤治疗情况、术后恢复情况及术后并发症等指标。结果:两组患者相比较，腹腔 镜组手术用时相对长，术中失血量及保留肛门括约肌率要优于开腹组，两组间差 异有统计学意义(pv0.05)；术后镇痛时间、留置尿管时间、肛门排气时间及术 后住院天数等指标，腹腔镜组均少于开腹组，两组间差异有统计学意义(

2、pv0.05)； 肿瘤治疗情况：切除标本长度、淋巴结清除数和切缘阳性率等，两组间差异无统 计学意义(p>0.05)；术后并发症两组间差异无统计学意义(p>0.05)o结论： 腹腔镜tme手术是安全、微创且有效的，具有与开腹手术相同的肿瘤治疗效果。【关键词】腹腔镜tme 直肠癌临床疗效【中图分类号】r730.5【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 (2014) 08-0079-02clinical outcomes of laparoscopic total mesorectal excision compared to open surgery in patients w

3、ith middle and low rectal cancersabstract aim: to investigate the clinical outcomes of laparoscopic total mesorectal excision compared to open surgery in patients with middle and low rectal cancers methods: 106 patients with middle and low rectal cancer were randomly assigned to either the laparosco

4、pic tme group or the open tme group between january 2009 and december 2013 at our hospital. clinical outcomes were compared in those two groups, such as operative information, post surgery recovery andoncological outcomes. results: compared to open surgery, laparoscopic surgery have ion ger operati

5、ng time, less blood lose and more sphincter-preservin gcon cer ning postoperative an algesia, durati on of urin ary drai nage, time to pass flatus and postoperative hospital stay, laparoscopic surgery has more ben efits. the complication rate, circumferential margin involvement, distal margins and l

6、ymph node yield were similar for both procedures. conclusion: laparoscopic tme is safe, minimal invasive and effective, with an oncological adequacy comparable to the open approach.【key words laparoscopic surgery total mesorectal excisionrectalcancers clinical outcome随着生活方式的转变，我国结直肠肿瘤的发病率逐年升高。据统计，我国

7、结 直肠癌的发病率约为3.1/10万10.7/10万，直肠癌所占的比例可达70%,其中中 低位直肠癌的比例可达70%80%。近年来，随着全直肠系膜切除(tme)、 腹腔镜技术以及辅助放化疗技术逐步推广，直肠癌的生存率得到大幅改善。tme 目前已作为中低位直肠癌的标准操作流程，有报道称，其可将肿瘤局部复发率降 至5%以下2。随着腹腔镜设备、器械的发展，腹腔镜手术在治疗直肠癌的技术 也越来越成熟。腹腔镜下tme强调肿瘤与周围组织行整块切除，并有足够的切 缘，遵循肿瘤非接触原则，清扫足够的淋巴结，在治疗中更具优势。本文选取我 院2009年1月2013年12月接收的106例直肠癌患者，随机分为腹腔镜组

8、和开 腹组，对两组手术后短期内的疗效进行评价。1 资料与方法1.1 一般资料将我院2009年1月2013年12月接收的106例中低位直肠癌患者，随机分 为对照组与观察组，各53例。开腹组中，男31例，女22例，年龄5574岁， 平均(59.6±9.4)岁;腹腔镜组中,男30例，女23例，年龄5476岁。 平均(58.4±13.6)岁。纳入标准：病理活检与纤维结肠镜检查确诊为直肠 腺癌；肿瘤病灶据肛门均不超过10cm。排除标准：心脏、脑部、肾脏、肺 部以及肝脏等脏器出现严重合并症；患者近期有免疫抑制剂应用史、输血史以 及放疗或化疗史；气腹禁忌证患者；术

9、中出血量超岀400mlo两组患者临床 资料比较(详细见下表)，差异无统计学意义(p>0.05),具有可比性。表1两组患者临床资料对比情况1.2手术处理方法两组患者均采用目前公认的tme原则进行肿瘤切除，术中严格遵循直肠肿 瘤治疗原则，如探查的离心原则、切口及戳孔保护、结扎肿瘤上下两端肠管、避 免过度挤压瘤体及肠系膜淋巴结清扫等。腹腔镜组手术均由同一组外科医生进行, 术前胃肠道处理方式均一致，所有患者均采用气管插管全身麻醉。腹腔镜组手术 体位取膀胱截石位，五孔法进行操作，co2气腹压力维持在12-15mmhgo腹腔 镜手术的具体过程如下：建立气腹后首次探查腹腔内有无转移及种植，由乙状结 肠

10、右侧用超声刀分离，直至分离出肠系膜下动脉及静脉，以组织闭合夹夹闭后剪 断，沿着黄白交界线向盆底分离。(1) dixon术：距肿瘤下缘大于3cm处以腔内 直线型切割闭合器离断肠管。于左下腹做3-5cm大小切口，经标本袋拖出肿瘤段 肠管并切除，近端肠管内放置管状吻合器钉砧，荷包缝合后送冋肠腔，再按层次 关闭腹腔。重新建立气腹后，直视下完成乙状结肠与直肠的吻合，并行灌水及充 气试验以检查吻合口有无渗漏，紙前放置橡胶引流管。miles术：乙状结肠下 端用腔内直线切割吻合器离断，远端由会阴部手术组按传统方式进行切除。左下 腹戳孔做直径3cm圆形切口，拖出近端肠管，行永久性造口，紙前放置橡胶引 流管。开腹

11、手术组依据传统手术方法进行，在此不再详述。1.3统计学方法采用spss 18.0统计学软件进行数据的分析处理，计量资料以(x-&plusmn;s) 表示，组间比较行t检验，计数资料行卡方检验检验。以p<0.05为差异有统计 学意义。2 结果2.1两组患者手术指标对比两组患者手术均获成功，其中腹腔镜组保留括约肌率（66.0%）、手术吋间 （216.4&plusmn;68.3min）及失血量（86.9&plusmn;37.6ml）等手术情况，与开 腹组相比，两组间差异有统计学意义（pv0.05）。肿瘤相关情况：手术切除标本 长度、淋巴结清除数量及切缘阳性率等方面，两组

12、间无统计学差异（p>0.05）o 术后恢复情况：腹腔镜组在肛门排气时间、术后镇痛吋间、留置尿管时间及术后 住院天数等方面优于开腹组，两组间差异有统计学意义（p<0.05）o具体数据详 见表2。表2两组患者手术相关指标对比情况2.3随访术后2周进行第一次随访，前两年每3个月随访一次，以后每半年随访一次。 岀院后平均随访21月（956月），未发现局部及戳孔复发，无死亡病例。3 讨论尽管腹腔镜手术用于结肠肿瘤已在临床广泛开展，但此技术用于直肠癌仍有 争议。随着超声刀、各类切割吻合器的应用及手术技术的不断提高，腹腔镜 直肠癌手术已广泛应用于临床。通过大量的临床研究结果证实，腹腔镜治疗直肠

13、癌是可行的。本文中，通过同一组有经验的腹腔镜外科医生进行tme操作，比 较腹腔镜手术与传统开腹手术两组间的疗效，我们的结果与报道的结果一致4, 腹腔镜下tme手术治疗中低位直肠癌是安全有效的。相较而言，采用腹腔镜手 术的术后病人可获得相对较快的恢复，具有术中出血更少、术后疼痛轻、恢复排 尿及肠蠕动时间短等优点。尽管有以上的优点，腹腔镜治疗肿瘤的彻底性仍有待研究，微创化治疗的同 时，能否保证切缘无肿瘤、切除足够的淋巴结，有待考证。anderson等人进行 的meta分析结果显示，腹腔镜手术与开腹手术在切缘阳性率之间并无区别5。 就切除的淋巴结数量而言，本文中腹腔镜组获得20.1&plus

14、mn;8.1个，开腹组获 21.3&plusnw;6.8个，两组间无统计学差异。本文中清扫的淋巴结数量，略少 于dulucq等报道的平均24.5个淋巴结，但仍高于其他研究中报道的平均8-14 个淋巴结7。同样，本文中对手术能否保留肛门括约肌功能进行了研究，保留肛门的功能 对术后患者的生理及心理影响小，更容易被患者所接受。本文中，腹腔镜组的肛 门括约肌保留率要高于开腹组(66.6% vs 56.6%),两组间差异有统计学意义。腹 腔镜的放大效应使传统手术的盲区完全暴露在直视下，在骨盆狭小的患者中能提 供更良好视野及操作空间，使传统开腹手术不能发现的微小病灶得以发现，手术 操作更加精，较开

15、腹手术更容易于达到有充分的肿瘤环周切缘和远端切缘。总之，腹腔镜下行tme手术治疗中低位直肠癌是安全可行的。腹腔镜手术 能提供更大的操作空间，视野更宽阔，由经验丰富的腹腔镜外科医师进行手术操 作，术中严格执行肿瘤手术原则，腹腔镜下tme手术治疗中低位直肠癌可以达 到比开腹手术更好的临床疗效。参考文献1 周总光，王自强.欧美与日本中低位直肠癌诊治指南解读j中国实用外 科杂志,2009,4(4):291-292.2 bach sp, hill j, monson jr, et al. a predictive model for local recurrenee after transanal en

16、doscopic microsurgery for rectal cancerj. br j surg, 2009; 96: 280-290.3 hazebroek ej. color: a randomized clinical trial comparing laparoscopic and open resection for colon cancerj surg endose, 2002; 16: 949-953.4 lujan j, valero g, biondo s, et al. laparoscopic versus open surgery for rectal cance

17、r: results of a prospective multicentre analysis of 4,970 patientsj surg endose, 2013; 27: 295-302.5 an ders on c, uma n g, pigazzi a. on cologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the literaturej. eur j surg oncol, 2008; 34: 1135-1142.6 dulucq jl, wintringer p, st