肝癌中医临床路径(广州中医药大学第一附属医院肿瘤科)(稿)

1、肝癌中医临床路径（2015）路径说明：本路径适合于西医诊断为原发性肝癌的患者。一、肝癌临床路径标准住院流程（-）适用对象中医诊断：第一诊断为肝癌（tcd编码：bnaoodo西医诊断：第一诊断为原发性肝癌（icd-10编码：c22）o（二）诊断依据1 疾病诊断诊断标准：参考2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临 床诊断标准q2 证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组肝癌诊疗方案” o肝癌临床常见证候：肝郁脾虚证肝胆湿热证肝热血瘀证脾虚湿困证肝肾阴虚证（三）治疗方案的选择治疗方案参照“国家中医药管理局重点专科协作组肝癌诊疗方案”1. 诊断明确，第一诊断为肝癌（原发性肝癌）。2

2、 患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日w21天（五）进入路径标准1 第一诊断必须符合肝癌（tcd编码：bna001）,原发性肝癌（icd-10编码: c22）o2. 当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时， 可以进入路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动 态变化。（七）入院检查项目1. 必需的检查项冃（1）血常规、尿常规、大便常规（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖（3）凝血功能（4）乙肝两对半、乙型肝炎dna测定（5）肿瘤标志物（afp/afu等）（6）胸部正侧位x线片（7）心电图（8）上腹ct或b超2. 可选择的

3、检查项目：根据病情需要而定，如上腹mr或pet/ct或超声造 影检查、丙型肝炎病毒抗体等。（八）治疗方法(1)肝郁脾虚:健脾益气,疏肝软坚。(2)肝胆湿热:清热利湿,凉血解毒。(3)肝热血瘀:清肝凉血,解毒祛瘀。(4)脾虚湿困:健脾益气,利湿解毒。(5)肝肾阴虚:清热养阴,软坚散结。2.辨证选择中药注射液静脉滴注。3针灸治疗：可根据病情辨证取穴。4.中药外敷疗法：根据病情需要选择。5推拿治疗：根据病情选用。6其他疗法：根据病情选用射频消融治疗、中药介入治疗、深部热疗、免 疫系统治疗等。7.内科基础治疗。8护理：基础护理及辨证施护。（九）出院标准1 主要症状（胁痛、腹胀等）明显改善；2疗程结束，

4、无明显并发症；3. 初步形成个体化的治疗方案。（十）有无变异及原因分析1.治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费用增加。2.因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。二、肝癌（原发性肝癌）临床路径住院表单适用对象：第一诊断为肝癌（tcd： bna001）,原发性肝癌（icd10： c22）的患者患者姓名：性别：年龄:岁职业：住院号：住院日期：年月日出院时间：年月日标准住院日：w21天实际住院日：天时间年 月日（第1天）年 月 日 （第2天）年 月 日 第314天（第1周期）主要诊疗工作询问病史及体格检查中医四诊信息采集中医证型判断书写首次病程记录开具常规检查、化验单向

5、病人或家属交代病情及 注意事项住院医师完成病历书写上级医师查房确定中医药综 合治疗方案（参照肝癌中更诊疗 方案）根据辅助检查结果，确定治 疗方案及日期向患者及家属交代治疗期间 注意事项中医四诊信息采集屮医证型判断调整中药处方23次 注意观察不良反应并及时 采取相应的治疗措施重 占 八八 医 嘱长期医嘱：肿瘤科常规护理分级护理饮食中药治疗（汤剂、口服及 注射屮成药）支持治疗临时医嘱：血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、电解质、 血糖、凝血功能乙肝两对半、乙型肝炎dna 测定 肿瘤标志物（afp/afu等）心电图胸片上腹部ct或b超长期医嘱：肿瘤科常规护理分级护理饮食中药治疗（汤剂、口服及注 射

6、屮成药）支持治疗临时医嘱：中医药特色治疗（选用）1.2.3.4.其它治疗（选用）1.2.34.长期医嘱：肿瘤科常规护理分级护理饮食中药治疗（汤剂、口服及注 射屮成药）支持治疗临时医嘱：复查血常规中医药特色治疗（选用）1.2.3.4.其它治疗（选用）1.2.3.4.主要 护理 工作入院介绍（病房坏境、设施等）指导患者进行相关辅助检查按照医嘱执彳飛疗护理措施按照医嘱执行诊疗护理措施屮医情志疏导、健康教育。指导陪护工作定吋巡视病房按照医嘱执行诊疗护理措施中医情志疏导、健康教育观察患者病情变化定时巡视病房情界录 病变记无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.耐11医师 签名时间年

7、月 日第1520天（第2周期）年 月 日 （第21天出院日）主要诊疗工作中医四诊信息采集进行中医证候判断调整中药处方12次疗效、预后与出院评估上级医师查房，根据复查血常 规、肝功能、肾功能、心电图 等结果，确定患者是否可以出 院住院医师完成出院记录、病案首页等 向患者交代出院后的注意事项，如复 查时间、门诊随诊、下一周期治疗时 间重 点 医 嘱长期医嘱：肿瘤科常规护理分级护理饮食中药治疗（汤剂、口服及注射 屮成药）支持治疗临时医嘱：中医药特色治疗（选用）1.2.3.4.其它治疗（选用）1.2.3.4.血常规、尿常规、便常规，肝功能、肾功能、电解质、血 糖、凝血功能肿瘤标志物（afp/afu等）

8、长期医嘱停用长期医嘱 临时医嘱出院带药门诊随访主要 护理 工作观察患者病情变化指导陪护工作定时巡视病房协助患者办理出院手续出院指导，指导出院带药的煎法服法无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.主管 护士 签名肝癌（原发性肝癌）诊疗方案肝癌（primary liver cancer）是指原发于肝细胞或（及）肝内 胆管上皮细胞的恶性肿瘤，又称原发性肝癌，是临床最常见的恶性肿 瘤之一。归属于中医“臓胀”、“黄疸”、“肝积”、“癥頫”等范畴。现 中医病名统称为“肝癌病”一、诊断（）疾病诊断1 临床诊断 参考2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定 的原发性肝癌临床诊断标准。（详见附件1）2临床分期

9、参照中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性 肝癌临床分期标准。（详见附件2）（二）证候诊断1 肝郁脾虚：上腹肿块胀闷不适，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳 少，进食后胀甚，口干不喜饮，大便澹数，小便黄短，甚则出现腹水、 黄疸、下肢浮肿，舌质胖、舌苔白，脉弦细。2肝胆湿热：头重身困，身目黄染，心烦易怒，发热口渴，口干 而苦，胸月完痞闷，胁肋胀痛灼热，腹部胀满，胁下痞块，纳呆呕恶， 小便短少黄赤，大便秘结或不爽，舌质红、舌苔黄腻，脉弦数或弦滑。3肝热血瘀：上腹肿块石硬，胀顶疼痛拒按，或胸胁疼痛拒按， 或胸胁炽痛不适，烦热，口干唇燥，大便干结，小便黄或短赤，甚则 肌肤甲错，舌质红或暗红，舌苔白厚，脉弦数或

10、弦滑有力。4脾虚湿困：腹大胀满，神疲乏力，身重纳呆，肢重足肿，尿少。 口粘不欲饮，时觉恶心，大便澹烂，舌淡，舌边有齿痕，苔厚腻，脉 细弦或滑或濡。5肝肾阴虚：瞼胀肢肿，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短气喘促，唇红 口干，纳呆畏食，烦躁不眠，溺短便数，甚或循衣摸床，上下血溢， 舌质红绛、舌光无苔，脉细数无力，或脉如雀啄。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1. 肝郁脾虚治法：健脾益气，疏肝软坚。推荐方药：逍遥散合四君了汤加减。党参、白术、茯苓、桃仁、柴胡、当归、白芍、八月札、川朴、 梔子、莪术、生甘草等。2. 肝胆湿热治法：清热利湿，凉血解毒。推荐方药：茵陈蒿汤加味。绵茵陈、梔子、大黄、金钱草、猪苓、柴

11、胡、白芍、郁金、川楝 子、枳壳、半枝莲、七叶一枝花、车前草、泽泻等。3. 肝热血瘀治法：清肝凉血，解毒祛瘀。推荐方药：龙胆泻肝汤合下瘀血汤加减。龙胆草、半枝莲、梔子、泽泻、木通、车前子、生地黄、柴胡、桃仁、莪术、大黄、茜根、丹皮、生甘草等。4. 脾虚湿困治法：健脾益气，利湿解毒。方药：四君子汤合五皮饮加减。黄罠、党参、白术、茯苓皮、香附、枳壳、陈皮、大腹皮、冬瓜 皮、泽泻、慧该:仁、龙葵、桃仁、莪术、半枝莲、甘草等。5. 肝肾阴虚治则：清热养阴，软坚散结。方药：一贯煎加味。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞子、桑扌甚子、川楝子、赤芍、鳖 甲（先煎）、女贞子、旱莲草、丹皮等。6. 辨病用药在辨证论治的

12、基础上，可以加用24味具有明确抗癌作用的中 草药，如半枝莲、蟆蚣、八刀札、穿山甲、七叶一枝花、山慈菇、白 花蛇舌草、龙葵草、肿节风、冬凌草等。（-）辨证选择口服中成药根据病情选择应用西黄丸、金克槐耳颗粒、肝复乐、金龙胶囊、 安康欣胶囊、小金丸、化癥回生片、鸦胆子油软胶囊、平消胶囊、金 水宝胶囊、百令胶囊等。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康莱特注射液、复方苦参注射液、斑螯酸钠注射液、榄香烯乳注射液、鸦胆子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注 射液、康艾注射液、华蟾素注射液、亚碑酸注射液等。（四）外治法根据病情酌情使用活血化瘀、清热解毒等中药、中成药进行外敷 治疗、中药泡洗、中药熏洗

13、等。（五）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝 针、眼针、灸法、穴位埋线、穴位敷贴、耳穴压豆和拔罐等方法。针 灸治疗的取穴以肝俞、足三里为主穴，配以阳陵泉、期门、章门、三 阴交等；穴位敷贴以章门、期门、肝俞、内关、公孙主穴，疼痛者配 外关、足三里、阳陵泉；腹水配气海、三阴交、阴陵泉等。（六）其他疗法根据病情酌情选用适当的诊疗设备以提高疗效，如射频消融治 疗、中药介入治疗、深部热疗、免疫系统治疗等。（七）内科基础治疗主要包括疼痛、黄疸、出血、感染及发热等并发症的预防和治疗。 参考临床诊疗指南一一肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出 版社）。（a）护理包括体位选择、饮食

14、、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、 并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1. 中医证候观察中医药治疗对患者临床症状的改善情况，如胁痛、腹胀、 疲乏无力、纳呆等中医证候。评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状、（1）轻度、（2）中度、（3）重度，治疗情况根据根据症状出现的情况记录。（详见附件3）。评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后） 显效：症状消失，或症状积分减少22/3 有效:症状减轻，积分减少21/3, w2/3 无效：症状无减轻或减轻v1/32. 生存质量观察中医药治疗对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。评定指标：卡氏评分（详见附件4）

15、。评价方法：治疗前后评分情况比较显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高10分以上：稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化； 无效：治疗后比治疗前下降。3 客观疗效观察中医药治疗对患者瘤体的变化情况。评定标准：cr完全缓解：全部病灶消失，无新病灶出现，肿瘤标志物降至正常，并至少维持4周。pr部分缓解：肿瘤最长径之和缩小230%以上，并至少维持4周。pd病变进展：最大径增大220%,或出现新病灶。sd病变稳定：肿瘤最长径之和缩小未pr,或增大未达pd。（二）评价方法对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：1. 中医证候中医证候参照中药新药临床研究指导原则的

16、肝癌中医证候 标准进行评价（详见附件3）2. 生存质量主要采用kps评分评价（详见附件4）。3 客观疗效瘤体变化采用国际通用recist评价标准进行评价（详见附件5）o4. 化验指标血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物等的检测方法参照化验 室的相关要求执行。原发性肝癌诊断标准（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订）源自：中华医学会编著：临床诊疗指南肿瘤分册，人民卫生出版社2005年11月第1版,p322-3231. 病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。2. 临床诊断：afp400 ug/l,能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性 肿瘤及转移性肝癌等，并能触及肿大、坚硬及有结节状

17、的肝脏或影像学检查 有肝癌特征的占位性病变者。afp<400 ug/l,能排除妊娠、活动性肝病、 生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征性占 位病变；或有两种肝癌标志物（afp异质体、异常凝血酶原、厂gt同工酶ii、 a -1厂岩藻糖昔酶及ca19-9等）阳性及种影像学检查具有肝癌特征性占位 性病变者。 有肝癌的临床表现，并有肯定的肝外远处转移病灶（包括肉眼 可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除转移性肝癌者。ch订d-pugh肝功能改良分级法临床与生化检测 指标异常程度计分1231. 肝性脑病（分级）无12342.腹水无轻中度以上3.胆红素（umol/l）

18、<34.234.251.3>51.34. 白蛋白（g/d23528 34<285.凝血酶原时间延长（pt）1446>6（秒）（3）特殊：针对原发性胆汁性 肝硬化（胆红素）6& 46& 4170>1701. a级为56分；b级为79分；c级为1015分。2. child 分级出处:child. c. g(1964), the liver and portal hypertention,p50. philadephia: saunders3. ch订d-pugh 分级出处：brit. j. surg. 1973; 60(8) :6466494. chi

19、ld-pugh分级是在child分级上改进，区别在于：增加了 pt,忽略了身 体营养的评估。5. 肝性脑病分期(可参考教科书):trey c, et al. new england j. medicine. 1966; 274(3):473-481原发性肝癌分期标准（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订）源自：中华医学会编著：临床诊疗指南肿瘤分册，人民卫生出版社2005年11月第1版,p325-326原发性肝癌的临床分期分期肿瘤癌栓淋巴结肿大远处肝功能分级对应分期（肝门、腹腔）转移child-pugh1977年tnmla单个最大直径3 cm无无无aii/iilb单个或两个最大直径无无无ai

20、/iiii之和w5cm,在半肝ila单个或两个最大直径无无无ai/ii11 /111之和wlocm,在半肝；a或w5cni在左右两半肝lib单个或两个最大直径无无无ai/iiii /iii之和10cm,在半肝；a或5cm,在左右两半iiib/肝；或多个iva任何门脉分支、无无a或bii肝静脉或胆 管illa任何门脉主干、 下腔静脉或有或有a或b11/111111b/iv a/iv billb任何任何任何任何ciiiia- ivb注：三种分期方法并非能完全对应原发性肝癌症状分级量化表症状轻中重胁痛胁肋部不适偶有疼 痛，生活及睡眠不干 扰疼痛明显，发作较频， 不能忍受，要求服用 止痛药疼痛剧烈，难

21、以忍受， 生活及睡眠受干扰。 须服止痛药，生活、 睡眠严重受干扰胸闷善太息胸闷不适偶有太息胸闷较明显，时见太 息胸闷明显，吋吋太息痞块肋下未触及痞块，但 特殊检查见占位性病 变肋下触及痞块，在3cm以内，质较硬， 表面可不平肋下触及痞块，在3cm以上，质坚硬， 表而可触及结节纳呆饮食无味食欲差无食欲食少食量稍减食量减少1/3食量减少2/3及2/3 以上皖闷胃皖不适胃皖闷胀不舒胃皖闷胀明显情绪抑郁情绪低落，言语减少忧郁寡言，表情淡漠悲观失望，沉默不语暧气偶有暧气，暧声较轻暧气较频，暧声较响暧气频作，暧声响亮恶心呕吐偶有恶心，欲呕常有恶心，呕吐每日2-4次恶心不息，呕吐频作， 每日4次以上大便澹泄

22、大便稀软不成形，fi 行2-3次烂便、澹便，日行45 次或稀便日行12次稀水样便，fi行3次 以上神疲乏力精神不振，不耐劳力， 但可坚持口常轻体力 活动精神疲乏，勉强坚持 日常轻体力活动精神极度疲乏，四肢 无力，不能坚持日常 活动腹胀腹部轻度胀满，食后 腹胀，半小时缓解腹部胀满，食后腹胀 明显，半小时到1小 时内缓解腹部明显发胀，食后 尤甚，2小时内不能 缓解面色晦暗面色萎暗，不润泽面色黯黑，无光面色黛黑，干枯形体消瘦轻度消瘦，体重较前下降2kg消瘦，体重较前下降24kg明显消瘦，体重较前 下降4kg以上大便干结大便干结，每日一行大便秘结，排便困难，每2日一行大便秘结，排便艰难，3日及3日以上

23、一行口粘不欲饮口淡不爽，不思饮。 口中发粘，唾液偏稠口中粘腻，唾液粘稠 不思饮，饮后无不适不欲饮，饮后恶心心烦偶有心烦时有心中懊懐常常心中烦如焚易怒偶有怒气易怒常常发怒黄疸轻微日黄日、身、沒发黄目、身、漫深黄，皮 肤瘙痒口苦晨起口微苦口中发苦，食而无味口中甚苦，食不知味口干咽燥口、咽微干，饮水可 缓解口干少津，咽干，饮 水后能缓解口干、咽燥、欲饮水， 饮水后也难缓解滋赤小便发黃小便黄而少小便黃赤不利发热午后间断低热(37.2 37.9°c)持续低热发热不退(38°c及38°c以上)烦渴轻度口渴，日饮水量达 2000ml口渴明显，日饮水量 达 2000ml2500m

24、l烦渴，频繁饮水，日 饮水量大于2500ml五心烦热晚间手足心微热，偶 有心烦手足心热，不欲衣被， 时有心烦手足心灼热，不欲衣 被，握冷物则舒，终 日心烦不宁头晕头晕眼花，时发时止头晕，如坐舟车，行 走不稳眩晕易扑，视物旋转， 站立不稳耳鸣耳鸣轻微，间歇发作 或仅在安静环境中出 现耳鸣较重，时时显现， 在嘈杂环境中仍有耳 鸣，或伴轻度听力障 碍耳鸣严重，昼夜不停， 影响工作和睡眠，或 伴有中度以上听力障 碍腰酸晨起腰酸捶打可止持续腰酸，劳则加重腰酸如折，休息不止膝软轻微膝软无力膝软不任重物膝软无力，不欲行走失眠睡而不稳，晨醒过早每h睡眠不足4小时彻夜难眠盗汗寐则汗微出寐则汗出，但不湿衣寐则汗出如水，湿衣出血偶有牙宣、鼻崛、肌 或便血反复牙宣、鼻哑、肌1®、便血或吐血，量 不多牙宣、鼻®1、肌®1、 便血或吐血，量多难 止鼓胀腹大胀满腹部胀大，按之如水 囊，青筋可见腹大如鼓，脐心突起， 青筋暴露青筋暴露腹壁上青筋隐约可见腹壁上青筋显露青筋显露并有迂曲kps评分标准karnofsky (kps)评分标准