甲状旁腺切除移植术治疗继发性甲状旁腺功能亢进

1、甲状旁腺切除移植术治疗继发性甲状旁腺功能亢进赵景林李尚仁李晓平周克燕关键华(江门市中心医院普通外科广东江门529000)【摘要】目的:硏究甲状旁腺全切除术(ptx)加自体前臂移植术治疗尿毒症 维持性透析引起的难治性继发性甲状旁腺功能亢进(shpt)的近期临床疗效。方 法：回顾性分析我院2012年1月初2012年12月底22例接受ptx加自体前臂 移植术的患者资料。比较分析术前及术后24h血甲状旁腺激素(ipth)水平差异， 以及相关临床症状的变化。结果：患者术前和术后24hipth水平的差异具有统计 学意义。患者骨痛、皮肤瘙痒等临床症状改善明显。结论：甲状旁腺全切除术加 自体前臂移植术治疗继发

2、性甲状旁腺功能亢进近期临床疗效好。【关键词】甲状旁腺切除术；自体/移植；甲状旁腺功能亢进；继发性/外科 学【中图分类号】r3225+1【文献标识码】b【文章编号】1003-5028(2013)10-0227-02继发性甲状旁腺功能亢进症是慢性肾脏疾病末期最常见的并发症之一。随着 血液净化技术的发展，慢性肾衰患者的存活时间不断延长，接受规律透析的时间 随之增加，shpt的发病率也逐渐提高。对于此类患者，仍有行外科手术治疗的 必要匕2。甲状旁腺次全切术是较传统的手术，但其复发率高，再次手术难度 大，一般不列为首选。而甲状旁腺全切除加自体前臂移植术能够保证彻底切除后 种植组织的量，复发后再次手术更安

3、全，同时可以通过监测血pth水平来判断 移植旁腺的功能3。木篇论文主要是研究甲状旁腺全切除术加自体前臂移植术治疗尿毒症维持 性透析引起的难治性继发性甲状旁腺功能亢进的近期临床疗效。1资料与方法11 一般资料：搜集2012年1月初2012年12月底在江门市中心医院普通外科行ptx加自体前臂移植术的患者，共22例纳入本研究。所有患者的手术 均由同一组高级外科医生（2人）操作，所有病例标本均经病理证实为甲状旁腺。手术纳入标准：高水平甲状旁腺激素（ipth&gtjsoopg/ml正常值为 10-60pg/ml）,影像学检查发现有甲状旁腺增大，通过ect检查排除异位甲状旁 腺的存在，内科治疗无效

4、的三年以上维持性血液透析的慢性肾脏疾病患者。12手术方式：采取气管内麻，患者平卧，常规消毒铺巾，行颈部领式切口，充分暴露甲状腺，于气管食管沟处常规解剖喉返神经，结合术前b超仔细探 查甲状旁腺，先探查下极，再探查上极。完整切除，将切除组织置于冰生理盐水 中保存，各组织均切取一部分送冰冻切片病理检查。证实为甲状旁腺组织后，取 最小旁腺的一半，切成小碎片2030片，分别移植于无动静脉痿管一侧的前臂 肌肉床内，并以不可吸收缝线缝合植入处。1 3术前及术后处理：术前1周开始口服元素钙1 8g/d,以及骨化三醇 0 5ug/do术前以钙离子浓度为1 5mmol/l的透析液进行血液透析或腹膜透 析。术前1天

5、透析1次。患者术后会发生暂时性低血钙。予以5%gs100ml+10%葡萄糖酸钙针100ml, 静脉泵入，20ml/ho每68h测血钙1次，根据血钙水平来控制葡萄糖酸钙用量， 要求血总钙维持在18mmol/l或离子钙维持在1 ommol/lo当血钙水平达到正常且保持稳定后，逐渐改为口服药物。给与口服碳酸钙l-2g,tid同吋给与骨化 三醇，每日最大量2鸥，这些治疗需要调整到能使钙离子保持在正常范围的合适 剂量。14统计分析：采用spss 170进行统计分析。对于患者术前和术后24hipth水平进行配对t检验，取&alpha;=o 05,即p<005时差异具有统计学意义。2结果我们共

6、搜集了 22名患者资料，其中男10例（455%）,女12例（545%）o平均年龄为486岁（29岁65岁），平均术前维持性透析龄603月（4593 月）o本次研究中，22例患者共切除甲状旁腺83枚，其中1例寻及2枚，3例寻 及3枚，18例寻及4枚。所有甲状旁腺组织均经过术中快速冰冻切片证实。所 有患者均行术前ect和b超定位检查。术后24h复查ipth水平，与术前测量值进行统计分析比较（如下）。p<005,表明术前和术后24hipth水平差异具有统计学意义，可认为手术能够有 效地降低患者ipth水平。表122名患者术前及术后24h ipth测量值（pg/ml）本组研究中，有6例患者术后2

7、4h ipth高于正常值。但通过术后ipth 监测，我们发现所有患者血pth在术后3天内均能恢复正常。术后1周，血ipth 水平出现缓慢升高趋势，后逐步维持在一定水平。3讨论尿毒症维持性透析引起的难治性继发性甲状旁腺功能亢进的内科治疗主要 为补充钙剂、磷结合剂和活性维生素d。但对于血清pth极高的患者，内科疗效 甚微，有进行外科手术治疗的必要4。对于ipth&gt；800pg/ml,影像学检查发 现有甲状旁腺增大，通过ect检查排除异位甲状旁腺的存在，内科治疗无效的三 年以上维持性血液透析的慢性肾脏疾病患者，只要一般情况良好，能够耐受手术, 都是行甲状旁腺手术的适应症。目前常用的甲状旁

8、腺术定位方法有ect和b超。ect能够发现异位甲状旁腺 的存在，但对于多发性及弥漫性增生的甲状旁腺结节定位的敏感性比较低5。 b超定位虽然能够补充其不足，却不能发现异位甲状旁腺的存在，因此，为避免 二次手术，我们对患者均同吋行术前ect和b超定位。由于短吋间内种植的腺体尚不能有效地发挥内分泌功能，患者术后会出现暂 时性低血钙，表现为严重的低钙血症和强直性抽搐。因此术后补钙要充足，且术 后4872小u寸内，应每46h检测1次血中钙离子水平，以后每天2次，直至其 达到稳定状态。本组患者术后均严密监测血钙浓度，并及吋对症治疗，无例出 现术后低血钙症状。本次研究主要是对患者术前和术后24hipth水平

9、进行统计学分析，证实二者 差异具有统计学意义，即rtx加前臂自体移植术能够有效地降低患者ipth水平。 术后ipth的变化分为两个阶段。术后4872h, ipth迅速下降，此后缓慢上升。 有文献报道，术后第2周种植侧手静脉甲状旁腺激素水平明显高于对侧，两者之 比为15左右，考虑为移植区甲状旁腺存活并开始发挥内分泌功能。本次研究主要针对术前和术后24hipth水平，此时种植区甲状旁腺还未发挥内分泌功能, 因此抽血时无需区分移植臂和非移植臂。另外，由于实验室测量精密度的限制， 手术前部分大于1900的数据均按照1900来进行统计分析，虽然缩小了手术前和 术后24h测量值的差距，但所得的结果仍然具有

10、统计学意义。表明术后患者ipth 水平的实际降低效果优于本次统计分析结果。4结论甲状旁腺全切除术加前臂自体移植术能够有效地治疗难治性继发性甲状旁 腺功能亢进，能够在短时间内降低患者ipth水平、减轻临床症状、改善患者钙、 磷等代谢紊乱，近期临床疗效好。但对于远期手术疗效还有待的进一步的随访观 察。参考文献1 llachf.,parathyroidectomy in chronic renal failure:indications,surgicalapproach and the use of calcitriol j .kidney int suppl?1990, 29:62682 four

11、nier,a.,et al.-alpha-hydroxyvitamin d3 derivatives in the treatment of renal bone diseases:justification and optimal modalities of administrationj .nephron,199571(3):2542833 tominaga,y.,s.matsuoka and t.sato,surgical indications and procedures of parathyroidectomy in patients with chronic kidney disease.ther apher dial,2005, 9(1):444 wakamatsuet al.,parathyroid scintigraphy with 99mtc mibi and 12引subtraction:a comparison with magnetic resonance imaging and ultrasonographyj .nucl med commun,2003, 24(7):7555 vignali,e.,et al.,a qu