晨午检检查统计表格

1、年级班晨检日期：年_月_日编号姓 名性别年 龄宿 舍联系 电话是 否 出 勤临床症状是 否 就 诊初步诊断发热八'、皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血腮 腺 肿 大 疼 痛其 他（请 注 明）是否有学生不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、 腹泻等症状：（1 ）否（2 ）有：姓名性别 班级 宿舍 发病日期是否有其他突发公共卫生事件：（ 1）否 （2 ）有：班级宿舍发病人数主要临床症状是否有其他群体性不明原因疾病：（1）否（2 ）有：班级宿舍发病人数主要临床症状填表说明：（1）本表由班主任在每日早自习或早晨第一节课前对学生进行晨检后填写，并最迟于第三节 课前上交学校疫情报告人。（2）本表只登记岀现上述

2、症状的学生。如当日未发现有上述症状学生，则向疫情报告人进行零报告。（3）传染病流行时期宜在下午第一节课前增加午检，住宿制学校宜对住校学生 进行晚检，午检和晚检亦应填写该表并报告疫情报告人。附表 2湖南省学校晨午检情况汇总表（以班级为单位汇总）汇总日期： 年 月 日年 班班出因本日出现下列症状人数近3日（月日至月日）级级级人数勤 人 数病 缺 勤 人 数来岀现下列症状人数发热八'、皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血腮 腺 肿 大 或 疼 痛其 他（ 请 注 明）发热八'、皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血腮 腺 肿 大 或 疼 痛其 他（ 请 注 明）合计是否有学生岀现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕

3、吐、 腹泻等症状：（1）否 （2）有：姓名性别 班级宿舍发病日期是否有其他突发公共卫生事件：（1）否（2）有：班级宿舍发病人数主要临床症状是否有其他群体性不明原因疾病：（1）否（2）有：班级宿舍发病人数主要临床症状填表说明：（1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任晨检记录报告后汇总填写，出现症状的人数应包括缺中岀现上述症状的人数（2）发现下列任一情况，疫情报告人应在24小时内报告属地疾控中心和教育行政部门。在同一宿舍或同一班级，1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上）患病，并且有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或共同用餐、饮水史。个别学生岀现不明 原因高热、呼吸急促

4、或剧烈呕吐、腹泻等症状发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者。附表4湖南省学校因病缺课登记追踪情况记录表年级班检查日期：年月日编号学生姓名监护人姓名班级宿舍联系电话发病日期主要症状（如发 热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）就诊医 疗机构 名称医疗机 构诊断 结果是否在食堂就餐填表说明：（1）本表由班主任在每日早自习或早晨第二节课前对缺课学生进行追踪后填写，并最迟于第三节课前上交学校 记本日。如当日未发现缺课学生有上述症状学生，则向疫情报告人进行零报告。附表5湖南省学校因病缺课登记追踪情况汇总表（以班级单位汇总）检查日期：年 月 日班 级 名 称班 级 人 数因 病 缺 勤 人 数本日缺课学

5、生下列症状人数近3日（月日至月日）来缺课学生出现下列症状人数发热八'、皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血腮 腺 肿 大 或 疼 痛其 他（请 注 明）发热八'、皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血腮 腺 肿 大 或 疼 痛其 他（请 注 明）缺课学生中是否有不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状：（1）否（2）有：姓名性别 班级 宿舍发病日期 缺课学生中是否有法定传染病病例：（1）否 （2）有：姓名性别 班级宿舍发病日期填表说明：（1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任因病缺课追踪记录报告后按照班级汇总填写，出现症状的人数应包括缺中出现上述症状的人数（2）发现下列任一情况，疫情报告人应在24小时内报告属地疾控中心和教育行政部门。在同一宿舍或同一班级，1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上）患病，并且有相似症状