慢支合并肺部感染 腰椎间盘突出

1、主 诉：反复咳嗽、咳痰10年，伴气喘5年，再发3天。 现病史：患者于10年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发作，每次发作持续3个月左右，经治疗后（具体不详）后可好转。此后如受凉后经常反复发作。于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，并出现呼吸困难，有时伴气喘，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，曾多次发作就诊，被诊断为“慢性支气管炎”。3天前因受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘稠不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片、百炎净”等药无好转而来本院就诊，门诊拟“慢性支气管炎急性发作”而收入住院。病情发作以来无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无双下肢水

2、肿，胃纳、睡眠欠佳，精神一般，二便正常。 既往史：既往有间歇性腰部疼痛伴右下肢酸痛、麻木3年等病史，曾诊断为“腰椎间盘突出”，近10天来感觉症状加重，咳嗽时疼痛更加明显，未作任何治疗。否认有“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。 个人史：在原籍出生长大，无异地久居史，无疫源接触史，无烟酒嗜好，亦无接触有毒物品及刺激性气体史，无冶游史。 婚育史：未婚。 家族史：家族中无相关疾病病史，否认家族中有传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温：36.5 脉搏：75次/分 呼吸：20次/分 血压

3、：150/94mmHg。 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，肋间隙轻度增宽，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。两侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈轻度过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。心前区无隆

4、起，心尖搏动未见，未触及震颤，心浊音界叩诊相对缩小。心率75/min，律规整，心音减弱。各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁骨中线上第六肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。脊柱及四肢无畸形，腰4-5/骶1棘突压痛，以右侧明显，活动轻度受限，右腿直腿抬高试验（+），左下肢（-）。四肢关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 查 血常规：HGB：138g/L，RBC：4.40*1012/L.WBC:9.80*109/L,Neu%:76.2%。

5、DR：慢性支气管炎合并肺部感染。腰椎CT：L5/S1椎间盘突出、腰椎退行性变。 诊断：1、慢性支气管炎合并肺部感染 2、腰椎间盘突出症 医生签名： 首次病程记录2015-11-30 11：18 患者因“反复咳嗽、咳痰10年，伴气喘5年，再发3天”来院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”于2015-11-30，09：28 收入我科。 (一)病例特点： 1、老年男性，慢性病程，急性加重。 2、患者于10年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发作，每次发作持续3个月左右，经治疗后（具体不详）后可好转。此后如受凉后经常反复发作。于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，并出现呼吸困难，有

6、时伴气喘，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，曾多次发作就诊，被诊断为“慢性支气管炎”。3天前因受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘稠不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片、百炎净”等药无好转而来本院就诊，门诊拟“慢性支气管炎急性发作”而收入住院。病情发作以来无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无双下肢水肿，胃纳、睡眠欠佳，精神一般，二便正常。 既往史：既往有间歇性腰部疼痛伴左下肢酸痛、麻木3年等病史，曾诊断为“腰椎间盘突出”，近10天来感觉症状加重，咳嗽时疼痛更加明显，未作任何治疗。否认有“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史

7、，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。 3、 体温：36.5 脉搏：75次/分 呼吸：20次/分 血压：150/94mmHg。神志清，取半卧位，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，肋间隙轻度增宽，两侧呼吸运动对称，两侧语颤对称，两肺叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。心尖搏动未见，未触及震颤，心浊音界叩诊相对缩小，心率75/min，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊椎及四肢无畸形，腰4-5/骶1棘突压痛，以右侧明显，活动轻度受限，右腿直腿抬高试验（+），

8、左下肢（-）。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 4、 辅助检查：血常规：HGB：138g/L，RBC：4.40*1012/L.WBC:9.80*109/L,Neu%:76.2%。DR：慢性支气管炎合并肺部感染。腰椎CT：L5/S1椎间盘突出、腰椎退行性变。 初步诊断：1）、慢性支气管炎合并肺部感染，2）、腰椎间盘突出症。 诊断依据 1、有长期、反复的咳嗽、咳痰10年病史，每年发作持续达3个月以上，5年前起出现呼吸困难伴气喘现象。3天前因受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘稠不易咳出，气急较前加重。无胸痛、盗汗咯血、哮喘、体重减轻，结合X线胸片等检查。 2、有逐年加重的咳嗽、咳痰、气喘、呼吸困难，体检发现有肺气肿征。 3、以上符合慢性支气管炎诊断。近3天来咳嗽、气急加重，咳白脓性痰，肺部可闻及干湿性罗音。 4、 辅助检查：血常规：HGB：138g/L，RBC：4.40*1012/L.WBC:9.80*109/L,Neu%:76.2%。DR：慢性支气管炎合并肺部感染。腰椎CT：L5/S1椎间盘突出、腰椎退行性变。 以上依据充分，排除下列疾病，诊断成立。 鉴别诊断： 1、支气管哮喘：患者为老年起病，无发作性哮喘、无两肺部哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别。 2 、支气管扩张：患者无反复咯血、咯脓性痰史，结合X线，可与支气管扩张鉴别。 3、肺结核：患者无低热、乏力