合作医疗支付方式改革运行情况分析

1、禄丰县第二人民医院合作医疗疾病诊断组支付方式改革运行情况分析禄丰县作为国家级县级公立医院综合改革试点县积极探索支付方式改革，制定了禄丰县新型农村合作医疗住院按病种分组支付方式改革试点实施方案（试行）。2013年3月起我院作为禄丰县县公立医院正式开展新农合住院按疾病诊断组（DRGs）付费改革。 禄丰县新农合住院费用按疾病诊断分组数及每组的费用标准经国家卫计委专家组科学统计多次测算后确定。2013年按照261个诊断组进行付费,至2014年又按照432个诊断组进行付费。改革试点启动后，我院以缩短平均住院日和术前住院天数为突破口，全面梳理、优化各项检查、治疗流程，医技检查部门为在最短的时间内

2、完成检查、检验，灵活排班、主动加班，做到人休机不闲；医技科、麻醉科淡化节假、双休及夜间的概念，满足临床科室的检量及手术安排。通过各种采取措施，2013年内，将平均住院日从2012年的8.41天缩短为7.42天，2014年1-4缩短为7.09天，术前住院日从原来的3天缩短为2天。彻底改变以往“ 多收入多得奖”的绩效分配模式，采取有效措施控制资源消耗，努力实现“合理节约多得奖”，切实加强成本管理和信息化建设，医院开始向着质量效益型的精细化管理转变。通过诊断相关组预付制的方式，可以有效控制医疗费用上涨，医院不再通过多开药或者延长住院时间来增加收入，而是在保证医疗效果的前提下多挣钱。医疗费用支付不再根

3、据医院的投入，而是根据医院的产出（即治疗的病例），从而对医院资源的消耗给予较合理的补偿；同时会大大激励医院提供更有效率的服务和提高服务质量，促进医院加强内部管理，合理利用医疗资源，做到合理检查、合理用药。一、通过一年多的运行在全院职工共同努力下，在上级主管部门的大力关怀下取得了一定成绩，同时也出现了以下问题。1. 病组付费标准难以应对复杂的实际需求。为便于管理，病组付费遵循同一标准，没有男女老幼的区别，也没有病情轻重缓急的倾斜，更没有诊治方式方法的差异。一旦纳入病组范围，只能按照单一标准支付费用。但是即便是诊断相同的疾病，由于患者、病情、诊疗方法手段、管理水平等多方面存在广泛差异，导致医疗效果

4、、医疗费用会有明显区别。即便从运行周期来看存在长期平衡趋势，但过于笼统的病种分类和单一支付标准，虽然简化了管理程序，降低了管理成本，却难以应对复杂的病情。譬如同是阑尾手术，老年人与年轻人诊疗服务肯定会有区别，阑尾有无穿孔感染的处理也有不同，是否存在手术并发症治疗更是有着巨大差异，但付费标准是一样的。病患有男女老少，病情有轻重缓解，一刀切的付费方式的确不够客观公正，如何与医疗市场对接是个棘手的问题。2. 病组付费标准偏低，不利于医疗技术的发展进步。疾病分组编码疾病分组名称分组标准人次总费用分组合计平均总费用分组与总费差100139肌肉、肌腱、筋膜和粘液囊手术，不包括手部2062 5 17958.

5、82 10310.00 3591.76 -1529.86 100189急性咽喉炎771 2 3364.22 1542.00 1682.11 -910.81 100084痔结扎术2329 8 24856.57 18632.00 3107.07 -777.87 100275高血压性心脏病2407 3 9501.90 7221.00 3167.30 -760.70 100295急性支气管炎862 3 4824.79 2586.00 1608.26 -746.06 100315急性胃炎778 2 2991.18 1556.00 1495.59 -717.99 100133骨折内固定取出术2853 2

6、7106.98 5706.00 3553.49 -700.49 100251糖尿病2062 4 10530.92 8248.00 2632.73 -570.83 100330皮肤和皮下组织感染1512 5 10385.85 7560.00 2077.17 -565.17 100369睾丸、附睾炎2013 2 5130.00 4026.00 2565.00 -551.70 100245过敏性紫癜911 1 1367.82 911.00 1367.82 -457.02 100117其他子宫切开和切除术5490 10 59355.46 57744.18 5935.55 -445.55 100412腰

7、椎骨折2876 1 3278.35 2876.00 3278.35 -402.85 100391其他症状、体症和临床与实验室异常所见1770 3 6481.85 5310.00 2160.62 -390.32 100316慢性胃炎1512 7 13253.65 10584.00 1893.38 -381.38 100145皮肤和皮下组织的手术1260 15 24434.67 18900.00 1628.98 -368.98 100192带状疱疹及相关疾病1216 6 8889.51 7296.00 1481.59 -265.69 100274高血压病2160 13 31301.87 28080

8、.00 2407.84 -247.84 100070淋巴结构的单纯切除术2102 2 4663.74 4204.00 2331.87 -229.47 100314上消化道出血3276 2 6969.88 6552.00 3484.94 -208.94 100379异位妊娠1873 3 6240.79 5619.00 2080.26 -207.36 100151其他类型肺炎2180 5 11914.61 10900.00 2382.92 -203.12 100287脑梗死3092 4 13178.19 12368.00 3294.55 -203.05 100187其他呼吸系统疾病1625 6 1

9、0708.79 9750.00 1784.80 -159.40 100186精神和行为障碍1664 2 3606.02 3328.00 1803.01 -138.91 100280肺源性心脏病3212 14 46888.33 44968.00 3349.17 -137.07 100414肱骨骨折1181 2 2557.44 2362.00 1278.72 -97.92 100115其他输卵管手术3760 2 7704.57 7520.00 3852.29 -92.08 100081其他肛门手术2113 3 6609.59 6339.00 2203.20 -90.00 100342椎间盘疾患18

10、90 10 19605.00 18900.00 1960.50 -70.50 100190急性扁桃体炎770 2 1576.91 1540.00 788.46 -18.95 实施病组付费的直接目标是为了限制医疗费用的不合理上涨，但这一目标实现的前提是保证医疗质量不下降。但在市场经济条件下，伴随着新技术推广和新药品应用，医疗费用在一定幅度内上涨应该是常态。病组付费定额太低，必定会影响医疗质量。如一个剖宫产手术定额1650元，仅仅手术本身就已经达到2000元左右，如果再加上术后药物治疗，费用是远远不够的，从2014年1月以后国家卫计委专家组重新制定了病组标准，对县级医院治疗的一些常见病多发病再次降

11、低了标准，从而导至多有超额，以上统计表这一月内病组超额情况。医院作为营利主体如果转嫁成本，将会降低医疗质量。如果没有动态调整机制对限额进行及时的适度调适，不仅难以保证医疗质量，而且不利于新技术、新药品推广应用。譬如现在很常规的腹腔镜微创技术，具有减少创伤、病痛的作用，也能够缩短住院日，又如无张力网片疝修补术，是疝手术的革命性里程碑，与传统手术相比有很在优势，却因为成本太高在病组付费中难以推广应用。尽管患者也可以选择自己负担，但却有违医疗保险风险分担的初衷。80%被调查的对象认为付费标准偏低是当前病组付费存在的最突出问题。医疗领域的任何改革的最终目标都是为保障民众健康服务，病组付费对医疗费用的制

12、约不能以降低治疗质量为前提。目前的病组付费改革是一柄双刃剑，在校正过度医疗的同时也会限制新技术、新药品的推广应用。3. 病组政策配套改革不到位，制约了改革实效。按病组付费尽管是一种医疗保险付费方式的改革，却不仅仅体现在单一的付费环节。其实施的前提或者准入条件也比较高，尤其对管理机制和管理水平提出了更高的要求。国外按病种付费实施有一个重要的前提完善的转诊制度。转诊前基层的社区医院和社区服务对病患的前期治疗提供了详尽的信息资料，医疗资源得到了合理的流转和利用。病患转诊后可以当天住院当天手术，大大降低病种治疗费用。但目前基层医疗服务体系不甚完备，医疗水平不高，住院病人需要的多项前期医疗检查项目一般都

13、在住院完成，住院需要与医保管理机构沟通，这不仅会直接增加医疗费用，还会推迟住院日期，必定会增加病种费用的负担。基础医疗服务条件削弱病组付费的实际效果，病组付费实际处于独木难支困境，影响其正能力的发挥。4.医疗机构与医疗服务人员的利益难以保障。病组付费尽管在控制医疗费用上涨方面有明显效果，但付费方式改变了医院传统的盈利模式，需要医疗机构与医疗服务人员的广泛参与配合。目前医院规范化管理水平很低，为适应病组付费改革，医疗机构需要付出大量的人力物力成本，基础设施投入增加，医护人员新增工作量难以计算。我院病种实施后人力成本增加10%。一般而言，成本与劳动有付出就应有回报，但目前制定的病组付费改革的相关政

14、策并没有体现出对应有的利益补偿，医院也没有进行应有的薪酬改革配套，医疗机构和医务人员对病组付费改革的积极性不高，我院56.7%的医务人员对实施病组付存在抵触情绪。只有参与各方的密切协作，建立兼顾各方的利益均衡机制，才能保证医保制度的可持续发展，真正提高病组付费的实际效益。5.主诊断的确定病组付费是针对某一组疾病的治疗及手术治疗后，合作医疗按照疾病种类支付固定金额医疗费用的方式。但医院在实际治疗过程中，为方便患者，本着以人为本的宗旨，对于两种以上疾病可以在一次治疗或手术中完成的，往往在一次治疗或手术中解决。在实际结算中，我们曾经遇到很多这样的事例，我们称之为“买一送一”甚至“买一送多”。例如：胆

15、囊切除手术与消化性溃疡手术同时进行；子宫平滑肌瘤切除与阑尾切除同时进行；美克尔憩室切除与阑尾切除同时进行等。在结算过程中我们就会遇到以下两个问题：主诊断排列顺序问题胆囊结石手术与消化性溃疡手术同属于病组支付范围，但两种疾病的医疗保险统筹基金的支付并不相同。第一、第二诊断的排列顺序将直接影响到医院从合作医疗获得的统筹基金数额。一次手术治疗两种疾病，患者得到实惠的同时增加了医院医疗费用的支出，不管医院按哪种疾病结算，合作医疗支付一种疾病的费用，并且病组付费属于后买单制，对于超出定额外的部分完全由医院承担，势必增加了医院负担和风险。6允许医院有3%病人可按项目付费存在不合理情况。按照合作医疗政策允许

16、医院有3%病人可按项目付费，但这些病人必须为费用最高的，在实际运行中费用比较高的这部分病人往往病组付费标准也比较高，多数情况下病组标准比实际费用高出许多，从而反映医院该病的治疗控制的比较好费用不超额，但因费用较高进入项目付费，至使这类病人即使医院有节约也得不到补偿，如：骨折切开复位术病组标准：12090元，而实际我院正常情况下8000-9000即可治疗，进入项目付费后按实际费用计算补偿，而没有按病组标准计算补偿。应调整为按实际费用超出病组标准最高的3%病人进入项目付费比较合理。7.从2008年至今合医补偿情况统计分析：禄丰县第二人民医院合作医疗出院病人付费情况统计表年份人次住院天数实际总费用实

17、际补偿包干总费包干补偿平均住院天数人均总费人均包干费用补偿差额20082154166733097565.10 1421331.38 3233986.50 1495523.06 7.74 1438.05 1501.39 74191.68 20092340183603531422.82 1702072.16 3716776.52 1804937.09 7.85 1509.16 1588.37 102864.93 20102337187343836321.03 1927058.52 4056267.81 2048033.50 8.02 1641.56 1735.67 120974.98 201127

18、02222055123020.32 3116389.97 5701066.31 3354658.00 8.22 1896.01 2109.94 238268.03 20123258274166872962.34 4781544.46 7255579.08 4983640.56 8.41 2109.56 2227.00 202096.10 20133631269457766883.89 5545418.34 7752213.23 5761499.53 7.42 2139.05 2135.01 216081.19 2014年1-4140599653283023.98 2235056.65 3186

19、651.86 2206672.13 7.09 2336.67 2268.08 -28384.52 （1） 住院人次逐年增加，平均年增长率为：11.23%。（2） 住院实际总费用逐年增加，平均年增长率为：20.66%。（3） 平均住院天数先增后减，出现从2008年开始床日付费后平均住院天数逐年上升，同时费用结余也逐年上升，到2013年开始病组付费后平均住院天数降至最低，费用有结余但开台出现下滑趋势，到2014年为了更好的控制费用平均住院天数再次下降为7.09天，费用出现超额。（4） 人均总费用逐年上升，平均年增长率为：10.22%。（5） 从上表数据上看，2014年开始病种付费的执行上医院出现严

20、重费用超额现象，原因分析有两方面:1、合作医疗政策性因素，主要是从2014年1月开始调整了病种付费标准，降低了部分常见病多发病的费用标准；2、医院自身的因素，主要是费用增长过快，虽然平均住院天数控制得比较好，已经控制在了历史最低水平，但次均费用没有控制好，超出了历史最高水平。现在合作医疗测算出平均住院天数和次均费用这两个指标的能控制在7天和2000元以内的医疗机构费用可有结余。二、完善病种付费改革的建议1、科学测算付费标准，建立动态定额调整机制。限制医疗费用的过度上涨是单病种付费方式实施的直接目标，但不是唯一目标。作为社会保险管理机构，医疗保险基金的大量结余并不是多么光彩的政绩，恰恰证明了相关

21、政策不符合实际，不是费率过高，就是支付额度太低。按照医疗保险基金“以支定收、略有结余”的筹集原则,这违背了社会保险风险分担的规律，加重了个人和医疗机构的负担。从目前病种付费的实际情况分析，较低的支付标准已经在一定程度上侵蚀了医疗机构的合理利润，医疗机构对于被侵蚀的利益只能进行进一步分解，要么转移到按人头付费项目，要么转嫁给病患者。对现有标准进行适度的前瞻性调整，并预留一定的制度弹性空间，建立动态定额调整机制，形成一种具有中国特色的单病种付费测算标准。2、 完善改革的政策配套，提升付费方式改革实效影响病种费用的因素很复杂。诊断、治疗、检查等临床方面的因素基本可控，医院可以通过标准化临床路径管理予

22、以规范。但有些因素如病患等属于不可控因素，不能选择与变通。某些影响因素医院虽然不能掌控，管理机构却能改变，譬如完善的转诊制度，构建“双向转诊，分级诊疗”机制将有助于提升单病种付费改革的实效。无论何种情况下，住院天数是控制医疗费用的关键环节，很多因素对费用的影响都与住院天数密切相关。病种付费对住院天数的控制很是严格，有些医院为控制住院天数只能想尽各种办法让病人出院，影响了医疗质量。医疗质量管理关系到病患的切身利益，不仅是医院管理的关键环节，也是医疗保险制度能够可持续运行的重要保障。实施病种的直接目标虽然是降低医疗费用，但其实施的前提必须是医疗质量的不下降或者有所提高。病种质量管理是医院质量管理的

23、重要组成部分，也是现代质量管理的必然要求，是加强医院质量标准化管理的，规范医疗行为和诊疗技术，确保医疗质量和医疗安全的重要措施之一，更是单病种付费模式得以正常实施并不断完善的重要保证。3、 建立医患保三方利益均衡机制，保证医改顺利进行。病种付虽然看起来仅仅是一种付费模式的改革，但事实上不仅仅涉及的医患保三方的利益纠葛，而且是关系到社会稳定和百姓健康的重要政策变迁。首先，付费方式改革的目的是提高医疗消费的科学性与合理性，并非单一的医疗费用降低，也不是单一的医疗质量提高，是降低费用与保证质量之间需要达到一个相对合理的均衡点。现实中将病种付费作为解决“看病贵”的捷径，显然是片面而功利的，对患者、医护

24、人员都有失公允。各级政府必须克服现有管理模式的局限，由政府牵头建立相对独立的社会机构，来保障各方利益都能够达到均衡。其次，病种付费改革不是一时的权益之计，是医疗付费方式改革的重要发展趋势和必然选择，主管部门必须加大政策制定与实施的调研投入，从宏观层面进行管理规范，制定行业模式的实施标准与流程。最好从省市自治区级别入手，撇开相关利益方，授权相对独立的社会组织开展深入研究，收集宏观的数据，在进行实证比较研究的基础上，制定适合本地区的、具有普适性的付费计算标准，以避免定额的过高或过低。只有树立系统的全程管理意识，明确改革所追求的科学与规范的理念，才能在单病种付费的基础上，进一步深化付费模式的改革。4

25、、 调整利益补偿机制，从根本上破除“以药养医”的痼疾。久为诟病的“以药养医”是医疗服务行业改革的衍生物，虽然也关系到职业道德规范和社会环境的影响，但本质上是利益分配机制的失衡。医疗服务是一种高成本高投入的行业，相应的利益报偿也应该与其付出匹配，但长期以来我国的医疗行业却深陷“以药养医”的怪圈不能自拔，医生正当劳动的正当报偿得不到保障，只能通过医药回扣等非正常方式进行补偿。病种付费的确能够有力控制医疗费用的上涨，但如果不能调整对医疗机构利益补偿机制，不加快医务人员的薪酬改革，就不能从根本上调动其参与改革的积极性，也不能真正提升这种付费方式的实际效用，其改革必然流于形式而难以为继。目前病种付费的相关政策更多受制于地方物价部门和卫生部门，患者、医疗机构和医疗服务人员没有发言权，只有被动接受。作为利益各方在政策制定中不能体现自我价值，只能在政策实施中通过政策漏洞弥补利益损失。如果不能从利益机制进行必要的调整，任何付费方式的改革只能是头痛医头脚痛医脚，不能从根本上解决问题。5、作为医院的住院结算部门，住院结算科的医保结算工作不再是简单的录入、分解、结