咳喘论治精华版(李培生)

1、咳嗽辨治要点-周仲瑛 1 临证当立足治证, 结合治病 咳嗽涉及病种广泛, 深入分析咳嗽和咯痰的特点, 可有助于区别其病理性质, 提供辨治的重要依据, 并达到辨证结合辨病的目的。中医以咳嗽为病名, 看似笼统, 却自成体系, 辨治灵活, 疗效确凿, 尤其是不明原因的慢性咳嗽, 其中医证治特点鲜明, 优势明显。临证当立足治证, 结合治病, 因咳嗽虽是肺系多种疾病的一个症状, 但又是具有重要辨证价值的一个病证, 构成各种不同症候的基本主症。“证”和“症”是疾病内在病理变化的外在表现, 故治证即寓治病之意。若能进一步注意从证辨病, 结合相关检查, 就能更好地加强治疗的针对性, 但必须明确以治证为主导。不

2、同病因相同的证, 可以采用相同治法;同一疾病不同的证, 仍应根据同病异治的原则分别处理。立足治证是发挥辨证论治优势, 取得疗效的基础; 结合辨病, 是把握病的特异性, 补充证之不足, 提高诊治水平的需要。治证要注意病的特异性, 同中求异, 治病要注意证的同一性, 异中求同。而组方选药必须将治病纳入以治证为要求的立法方药体系之中, 才能显示证病合治, 以证带病的特色, 确保疗效。 2 宣肺通气为外感咳嗽基本治法 咳嗽虽有外感、内伤两类, 但总属痰邪阻肺, 肺气不得宣通, 肃降无权, 上逆为咳。而外感咳嗽之中,尤以风寒袭肺为多见, 如明·张景岳说:“六气皆令人咳, 风寒为主。”清

3、3;程国彭亦说:“咳嗽之因, 属风寒者十居其九。”故治疗总以宣通为第一要义, 肺气宣则病邪外达, 肺气畅则肃降有权。临证只要排除外感燥热, 内伤气火、阴虚, 皆可以宣通。寒热偏向不显者,可予辛平轻宣肺气; 寒邪重者则当辛散宣通、温开肺气; 若属外寒内热、肺气不利, 又当温清宣肃并施。宣肺止咳, 临床多以三拗汤为基本方, 但必须随证配药方能增效。通用性配伍可选桔梗、白前、前胡、佛耳草、枇杷叶等。辨证配药如表寒配苏叶、荆芥, 肺热内郁配生石膏、知母, 痰热蕴肺配黄芩、桑白皮, 咳嗽迁延配百部、紫菀、款冬, 咳逆气急痰壅配苏子、金沸草, 兼湿见痰稠量多胸闷加法半夏、厚朴、陈皮等。若陈寒伏肺, 应温散

4、宣通, 因外感咳嗽, 受寒深重, 寒伏肺腧, 往往逾年不瘥, 此种情况虽不同于外感咳嗽初期起病急、病程短的一般表现, 但审证观舌, 仍具有寒邪伏肺的特点, 如痰白质淡, 其原因多与未能早予温散, 或苦寒凉润太过, 或素体不强、肺阳虚弱有关, 故治当温散伏寒、宣通肺气, 达邪外出, 方取小青龙汤。咳平后肺虚卫弱者, 可予玉屏风散合苓甘五味姜辛半夏汤。 2.1 外感咳嗽中燥、湿二邪较为缠绵 因燥伤肺经,久则导致肺燥阴伤的内燥证, 故前人有“燥咳每成痨”之说。湿邪伤脾积湿成痰, 又可转为内伤痰湿咳嗽。治当分别给予滋阴润肺或健脾化痰。内伤咳嗽本属慢性咳嗽, 而且反复发作, 常与感受外邪密切相关, 每受

5、当令时邪触发, 如春季之风, 夏令暑热, 秋燥, 冬寒, 或非其时而有其气, 以致内外相引发病, 且可积渐加重, 治当权衡标本的主次缓急, 适当兼顾。 2.2 风有夹寒、夹热、夹燥、夹湿之分, 亦有客寒包热之证 风为六淫之首, 故外感咳嗽, 常以风为先导, 或夹寒, 或夹热, 或夹燥, 或夹湿, 上受犯肺。风邪当疏解, 如止嗽散; 寒邪当宣散, 如三拗汤; 热邪当清肃, 如桑菊饮; 燥邪当清润, 如桑杏汤。随其相兼, 立法选方择药。风寒者当疏风宣肺散寒, 兼湿者当配伍燥湿化痰之品, 风热者当疏风清热肃肺, 风燥者当清肺润燥,邪去咳自止。临证应注意寒热二者的相关性。如风邪客肺, 未能及时宣散,

6、郁而化热, 而表寒未解, 或肺有热( 痰)而外感风寒, 表现“外寒内热证”者, 当解表散寒、清肺泄热并施。他如风寒化热者, 应转清肃; 风热化燥伤津者, 当转清润; 肺热蒸液成痰, 痰热郁肺者, 当转清化。 2.3 燥有温凉之异, 内外之分 “燥胜则干”。燥热灼津, 肺失清润, 为其病理特点, 故一般以属热者为多,表现为燥邪和风热并见, 临床称为“温燥”, 多发于初秋, 治应疏风清肺润燥, 用桑杏汤、清燥救肺汤加减,药如桑叶、杏仁、前胡、川贝母、南沙参、麦冬、梨皮等。另一方面, 又当理解“燥病属凉, 谓之次寒, 病与感寒同类”(温病条辨), 临床称为“凉燥”, 表现为燥证与风寒并见, 多发于深

7、秋、初冬, 治当辛苦温润, 用药以温而不燥、润而不凉为原则, 方如杏苏散。此方功能祛风散寒、宣肺化痰, 能通治四时伤风咳嗽, 用于凉燥咳嗽, 具有辛甘散寒, 苦降温润之功, 药如苏叶、杏仁、甘草、前胡、紫菀、款冬、百部等。此即温病条辨所说:“若伤燥凉之咳, 治以苦温, 佐以甘辛。”从外感、内伤言之, 则燥有内外之分, 风胜而燥淫于外者, 为燥伤肺阴, 当清肺润燥, 凉解其外, 如桑叶、薄荷、南沙参等; 阴亏而燥淫于内者, 为阴虚肺燥, 当滋阴润燥, 如二冬、贝母等。二者病因虽异, 当又总属肺燥咳嗽, 故“内燥”表现“肺阴亏耗证”, 选方当以沙参麦冬汤、百合固金汤加减。 3 内伤咳嗽治在“痰”和

8、“火” 痰和火是内伤咳嗽的主要病理因素。痰的生成与脾密切相关。脾虚不健, 气不化津, 或脾实不运, 均可积湿生痰上干于肺, 发为咳嗽。故有“脾为生痰之源, 肺为储痰之器”之说。临床所见, 内伤咳嗽中的“痰湿蕴肺证”是最为多见的基础证候, 而又多演变,若遇急性发作, 每易痰湿化热, 成为“痰热蕴肺证”。部分慢性年老的患者, 肺脾两伤, 又可痰从寒化, 甚则发展至“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”的咳喘。治痰一般常以二陈汤为基础方辨证加味, 亦可取杏苏二陈丸。痰湿重者用二陈平胃汤; 痰浊偏重,湿集成痰, 用二陈合三子养亲汤; 痰湿化热, 痰热蕴肺, 用栀芩二陈和清金化痰汤; 痰从寒化, 用二陈加干姜、细辛

9、。久病脾虚, 用六君子汤健脾补气, 以绝生痰之源。因火致咳, 有虚实两端。实火为肝气郁而化火,上逆冲肺, 咳逆阵作, 气急胸憋, 临床可见“咳厥”。治当清肺泄肝, 顺气降火。方用黛蛤散、加减泻白散, 可配旋覆花、苏子、枳壳、降香、郁金、瓜蒌皮、枇杷叶等。虚火为肺阴亏耗, 虚热内灼, 肺失润降, 与阴虚肺燥同义, 应与“内燥”互相参考, 治以滋阴润燥, 化痰止咳。 4 气火肺燥与咽源性、过敏性咳嗽的相关性 气火犯肺咳嗽与肺燥阴虚咳嗽, 属一实一虚, 前者肝郁化火, 上逆犯肺; 后者阴虚火炎, 虚热内灼, 肺失润降。郁火耗伤阴津, 可转为肺燥阴虚, 故在清肺泄肝的基础上, 可加沙参、麦冬、天花粉、

10、诃子等养阴生津敛肺药。而肺燥阴虚, 金不制木, 又可致木火刑金, 故应在滋阴润燥的基础上, 加桑白皮、地骨皮、丹皮、黛蛤散等清肺抑肝之品。气火、肺燥两类咳嗽与咽源性咳嗽既有相关性, 又似同实异。如慢性咽炎每在清晨及夜间咳嗽较剧, 气候干燥加重, 常有喉痒、干燥、声哑等症者, 虽与气火咳嗽的咽喉痰滞难咯,痰黏量少, 或凝如絮条, 与阴虚肺燥咳嗽的干咳、黄昏及夜晚较剧, 痰少黏白, 咽燥, 声哑等辨证基本相同, 但有时用药难取显效, 必须结合局部病变, 加用清咽利喉化痰之品, 如挂金灯、金果榄、土牛膝、玉蝴蝶、青果、泽漆、诃子及南沙参、玄参、桔梗、一枝黄花、蚤休等方能增效。肝火犯肺的咳嗽, 如常随

11、情绪波动而增减, 与精神因素密切相关者, 还应配合清肝解郁之品, 如百合、知母、丹皮、山栀、川楝子、白残花等。同时此类咳嗽有时还可因过敏引起, 每因气候变化, 接触异味气体, 食海膻发物发作而加重, 治应配合蝉衣、防风、僵蚕、苍耳草、苏叶、地龙等祛风药。 5 病与多脏相关, 当重整体治疗 素问·宣明五气说:“肺为咳。”素问·咳论又说:“五脏六腑皆令人咳, 非独肺也。”既指咳嗽的病位主要在肺, 又强调脏腑功能失调均可及肺而致咳。分别言之, 外感六淫侵袭肺系发为咳嗽者病在肺, 内伤所致者, 既可因肺脏自病而咳, 更可因其他脏腑病变涉及于肺发为咳嗽, 这就为辨证治疗咳嗽的脏腑整体

12、观和辨病求因施治提供了重要的理论指导。从脏腑相关整体观治咳而言, 最有实用价值的在于分五脏论治, 其中治肺主要是温宣、清肃两法, 是直接对主病之脏的治法。治心, 一是心肺阳虚水停, 咳而气喘, 胸闷, 心慌, 咯吐粉红色泡沫痰液, 治当温养心肺、益气化饮; 一是肺热传心, 咳嗽气粗, 身热神糊, 治当清热肃肺、清心开窍。治肝, 因肝气郁结化火犯肺,咳而胁痛, 治当清肺泄肝。治脾, 一是痰湿偏胜, 标实为主, 咳嗽痰多, 当健脾化痰; 一是脾虚肺弱, 咳嗽, 神疲食少, 当补脾养肺。治肾, 治久咳迁延, 气短, 白痰起沫, 当补益肾气, 审其阴阳分治。若五脏久咳不已, 移于六腑, 伴有各自相关症

13、状, 如脾病传胃, 肺胃同病,咳而呕吐者, 配合理气和胃、化痰止咳药。至于辨病求因, 又可分为肺源性、肺外性两大类。如劳力伤重、肺络不和、闷咳、胸痛之“瘀咳”, 粪毒( 钩虫幼虫) 攻肺, 肺气不利, 干咳或咳喘, 咽痒, 声哑之“虫咳”等, 均应结合病的特异性治疗。此外, 临证还应该注意排除药源性咳嗽。咳喘论治-李今庸咳喘,又称“喘咳”。其名首见于黄帝内经,如素问·调经论说:“气有徐,则喘咳上气”,素问·五常政大论说:“从革之纪其发咳喘”等等均是。咳和喘是两种不同的临床证候,释名·释疾病说:“咳,刻也,气奔至出入不平调若刻物也。喘,湍也;湍,疾也,气出入湍疾也”

14、.说文·欠部说:“咳(本作效),通气也,从欠,或声”。说文·口部说:“喘,疾息也,从口,喘声。”这说明咳是逆气奔至出入不平调若刻物然而致喉咙作声,喘是呼吸快促,二者的临床表现是不一样的.然这涉于肺气的两个证候,在临床上对于各个病人来说,咳者不必皆喘,喘者也不必皆咳。虽然如此,但它们二者确实是常常相兼并见,所以在两千年前写成的黄帝内经里就开始了“喘”、“咳”二字的连用。本文所述的“咳喘”,将包括古代所谓的“上气”一证在内.它就是周礼·天官·疾医中所载“冬时有嗽上气疾”的所谓“嗽上气疾”。“上气”者,“大气逆上”也。济生方·喘说:“夫喘者,上气也.

15、”以“上气”释“喘”,从而把“上气”和“喘”混之为一而不分,这是不恰当的。上面已述“喘”是呼吸快促,而上气见不只是“呼吸快促“,更主要地它是如灵枢·刺节真邪所说的“全祀不得息”、金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治所说的“喘鸣迫塞”、“咽喉不利”,其气逆于喉嗌之间而感息道狭窄,气息堵塞不通,以致喉嗌之间发出哮鸣之声,殆即后世所称之为“哮”者是也,因而证治准绳·杂病·喘说:“所谓上气者,气上而不下,升而不降,痞满膈中,气道奔迫,喘息有音者是也。“上气和喘,明是两种不同的临床证候,尽管在临床上,上气者必兼喘,然喘者未必有上气,所以金匾要略·藏府经络先

16、后病脉证在述“阴病十八”时,把“上气”和“喘”二证给予了平行并列,这是正确的。素问·调经论说:“气有余则喘咳上气”,就是把“喘”、“上气”并提的。咳、喘、上气等三证皆病于气。人身之气虽根于肾而所主则在于肺。肺主气,其性清肃下降,一有所伤,则肺气失调而为咳为喘为上气。这就表明咳、喘、上气等三证的出现,无论病因为何,其发生机制则皆在于肺气之失调,因而在临床上三者常相伴而见.本文为了叙述上的方便,以下各处在一般情况下,对咳、喘、上气等三证只以“咳喘”一词概之,必要时,则仍将分别列出咳、喘和上气。1咳端的病因病机本文所论述的“咳喘”,属于中医药学所谓“内科杂病”范畴,不包括外感急性病发展过程

17、中出现的咳喘证象.本文所概述的咳、喘、上气等三证的发生,皆由肺气失调所引起。肺为娇脏,居胸中,为五脏六腑之上,主气以呼吸而出治节,许多因素均可导致肺气失调而发病。实者,多因寒,因热,因燥,因痰,因饮,因瘀;虚者,多因津少,因血虚,因气耗,因精亏。1.1因寒:肺恶寒,形寒饮冷则伤肺。寒邪犯肺则肺气逆乱而发为咳喘。1.2因热:肺属金而畏火。火热之邪刑金伤肺,则肺金失其清肃之令,肺气上逆,发为咳喘;或热伤肺之血脉,蓄结痈脓,发为肺痈而咳喘。1.3因燥:肺应秋令而主燥。燥邪淫胜则伤肺,肺伤则其气逆而不顺,发为咳喘。1.4因痰:肺为贮痰之器。痰停肺内,壅遏气息之道路,致肺气受阻而郁结逆上.发为咳喘。1.

18、5因饮:肺为太阴而居胸阳之位,饮停胸胁,支妨于肺,则胸阳不振而肺气失和发为咳喘。1.6因瘀:肺主气,而气又赖血以运载。血液瘀积,则气亦不行,气不行而郁遏于肺发为咳喘。1.7因津少:肺主敷布津液而又赖津液以濡养。或吐,或下,或汗,或多尿,或生疮,致津液伤耗而虚少,津液虚少不足以濡养于肺,肺失养则其叶焦弱不能布息,遂发为肺痿而咳喘。1.8因血虚:心肺同居上焦,肺主气而属金,心主血而属火.或吐血,或衄血,吐衄太甚则失血必多,致心血不足而心火偏盛,虚火刑金,则肺气伤而郁结不行发为咳喘.1.9因气耗:肺主气而劳则气耗.劳作过甚则喘且汗出而其气外内皆越,肺气伤耗,不足以布息,或又有所郁,则气少而结,发为咳

19、喘。亦有因咳喘久而导致气耗者。110因肾亏:肺主气而肾为气之根,肾脉上贯肝隔入肺中.肾中精气肾亏损,无以生化元气,则肺所主之气少,肾不纳气,气之根不固则气艰于归根而遂浮郁于肺发为咳喘。这里所述的咳喘十种致病因素,都可以引起咳喘病证。这十种致病因素,在咳喘证的发生发展过程中往往交错变化,有时是先病而存在以引起咳喘,有时是在咳喘病证中又产生新的因素,有时这种因素引起发病而在咳喘病证过程中又转化为另一种因素,有时为单一因素致人于病,有时则为两种或多种因素交互为病。2咳端的辨证施治咳喘的病机虽然都是肺气失调,但由干引起咳喘病证的病因不同、病人体质不同、疾病久暂不同和临床证候不同,治疗上必须区别对待,具

20、体问题具体分析,在祖国医学基本理论指导下进行辨证施治。这里就咳喘病证的证治择其要者记述如下:2.1风寒束肺,气郁化热:肺胀,脉浮大,咳喘上气,唾白色泡沫,目如脱状,口渴欲饮水,烦躁,法宜外散寒邪、内清郁热,治以越婢加半夏汤,方用麻黄129,生石膏249,生姜109,红枣五枚,孽,炙甘草6g,法半夏109,打破.上六味,以水适量,先煎麻黄去上沫,纳诸药再煮,汤成去滓,温服。2.3外寒激动内饮,上逆犯肺:肺胀,脉浮,咳而上气,唾白色泡沫,喉中有哮鸣声,治宜外散寒邪,内降水饮,治以射干麻黄汤,方用:射干109,麻黄129,生姜129,细辛169,紫苑109,款冬花109,红枣三枚,孽,法半夏1叱,打

21、破,五味子109。上九味,以水适量,先煮麻黄两沸,去上沫,纳诸药再煮,汤成去滓,温服.如表邪甚而为肺胀脉浮,恶寒发热,咳喘上气,唾白色泡沫,喉中有哮鸣声,心下有水气,治以小青龙汤,方用:麻黄1叱,桂枝109,白芍药10g,细辛69,干姜109,炙甘草109,五味子Gg,法半夏l叱,打破。上八味,以水适量,先煮麻黄去上沫,纳诸药再煮,汤成去滓,温服.烦躁者,内有郁热,方中加生石膏109。如肺气壅闭,胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭,咳逆上气,喘鸣迫塞,不得平卧,服小青龙汤后,鼻塞清涕出等表证已解而余证未退,法宜决壅泻闭,治以葶苈大枣泻肺汤,方用,葶苈12g,熬令黄色捣丸,红枣四枚,擎。

22、上二味,先以水适量煮枣取汁,去枣纳葶苈再煮,汤成去滓,温服。2.3饮伏胸胁,支塞于肺:咳嗽唾涎沫,胸中痛,短气,烦乱,不得坐卧,眼胞微肿,或咳引胁痛,苔白,脉弦,法宜峻逐水饮,治以十枣汤,方用芫花,甘遂,大戟并熬,等分。上三味,各别捣细,过筛,以水适量,先煮肥大枣十枚,孽开,去滓,纳药末,强人温服一钱匕,赢人温服半钱匕,平旦服,若下少病不除者,明日加药末半钱匕更服,得快下利后,糜粥自养。2.4痰浊阻遏肺窍,息道闭塞:咳逆上气,时时吐出浊涕浓痰,但倚物而坐不得眠卧,法宜涤浊除痰,治以皂荚丸,方用:皂荚250g。上一味,研为细末,过筛,炼蜜为丸如梧桐子大,以枣膏和汤服三丸,日服三次,夜服一次。2.

23、5痰湿停肺:咳嗽吐白色痰,痰多,滑而易咳出,胸闷,舌苔白,脉弦或缓,法宜燥湿化痰止咳,治以二陈汤加味,方用法半夏109,打破,陈皮109,获等1叱,炙甘草1鲍,干姜69,细辛39,五味子g6。上七味,以水适量,煎药,汤成去滓,温服。脉浮喘气者,肺失宣散,方加麻黄109,杏仁去皮尖.109;咽喉发痒者,气郁化燥,方加天门冬109,黄琴1叱;痰咳不出而感在胸间者,气结在胸,方加紫苏梗109,前胡109:痰咳不出而感在喉间者,气结在咽喉,方加桔梗10;9脉虚少气,肢体乏力者,气虚肺弱,方加党参209,白术一09。2.6肾阳不用,饮邪内盛,循经逆上,弥漫心胸:咳嗽,喘气,唾白色泡沫,四肢逆冷,舌苔白润

24、或黑润,脉沉细或兼虚数,甚或精神恍惚,法宜温阳逐饮,治以真武汤加味,方用炮附片10 g,茯苓10g,白术10g,白芍10g,干姜10 g,细辛6 g,五味子8 g。上七味,以水适量,煎药,汤成去滓,温服。2.7痰热壅肺:咳喘胸痛,唾黄痰或血色痰,发热,口渴,舌苔黄,脉浮滑或兼数,法宜泄热开结化痰,治以小陷胸汤加味,方用:瓜蒌仁129,打破,黄连109,法半夏一09,打破,大具母一09,桔梗109,前胡*09,甘草69。上七味,以水适量,煎药,汤成去滓,温服.2.8热毒壅肺,蓄结痈脓:肺痈,脉数实,口中干燥,咳即胸中隐隐痛,唾出浓痰腥臭或唾出脓血腥臭,法宜清热解毒,活血排脓,治以千金苇茎汤,方用

25、:苇茎309,冬瓜仁159,打破,惹该仁159,桃仁去皮尖109上四味加水适量,煎药,汤成去滓,温服。2.9肺燥气逆,肃降失职:咽喉燥痒,频频咳嗽而无痰,舌干,尿黄,法宜降逆润燥,治以枇杷款菀汤,方用枇杷叶去毛炙109,款冬花1叱,紫莞109、核桃肉109,桔梗109,炙甘草一09、天门冬一09,麦门冬109,沙参109,霜桑叶109。上十味.以水适量,煎药,汤成去滓,温服。2.10燥热伤肺,清降失常:干咳无痰,呼吸气喘,鼻咽干燥,心燥口渴,舌干元苔,脉细数;或失血之后,肺燥成屡,痰凝气郁,久咳不止,脉细数,法宜清燥润肺,治以清燥救肺汤,方用:冬桑叶109,生石膏109,党参59,甘草59、胡

26、麻仁6g,阿胶59,洋化,麦门冬去心,69,杏仁去皮尖,炒,59,批把叶69,去毛,蜜炙。上九味,以水适量,煎药,汤成去滓,温服.2.11津伤阴虚,肺气逆上:肺痰,脉虚数,火逆上气,咽喉不利,口舌干燥,咳吐浊唾涎沫,或为半声咳者,法宜生津养阴,止逆下气,治以金匾麦门冬汤,方用:麦门冬209,法半夏g8,打破,党参109、炙甘草69,炒梗米129,红枣四枚.擎.上六味,以水适量,煎至米熟汤成,去滓,温服。2.12阴血亏损,虚火刑金:心烦心悸,咳嗽气喘,咽喉疼痛干燥,或痰中带血,唇色淡白,舌红少苔,脉细弱而数,法宜养血滋阴,清热润肺,治以百合固金汤,方用:生地109,熟地109,当归g6,白芍药妙,g6,麦门冬69,玄参6