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文档简介

1、 陇南市武都区乡(镇)级定点医疗机构合作医疗住 院 病 历 首 页¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

2、75;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ 内 科 房 床 住院号 20140012 病案号¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯&#

3、175;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯&#

4、175;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯姓名 吕小林 性别 女 出生 年 月 日 年龄 42 婚姻状况 已婚 职业 农民 出生地 陇南 省(市)武都 县 民族 汉 国籍 中国身份证号 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 城关镇下黄村三组 邮政编码 联系人姓名 吕小林 关系 本人 地址 城关镇下黄村三组 电话¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

5、75;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

6、75;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯入院科别 科 床 2014 年 4 月 20 日 时 入院情况1、危2、急3、一般出院科别 科 床 2014 年 4 月 25 日 时 住院天数 5天 门(急)诊诊断 宫颈炎入院诊断 宫颈炎 入院确诊日期 2014 年 4 月 20 日 出院诊断 宫颈炎 出 院 情 况ICD9编码治愈好转未愈死亡其它主要诊断 宫颈炎其它诊断 附件炎并发症(含术后麻醉) 无院内感染名称 无过敏

7、药物 血型 ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

8、¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯病理诊断 无¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

9、¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

10、¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯抢救次数 0次 成功次数 0次 随诊:1、是2、否 随诊期限 尸检:1、是2、否 ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯&

11、#175;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 进修医师

12、 实习医师 科主任评分(签字) 检查评分(签字) 病历质量1、甲2、乙3、丙¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

13、5;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯陇南市武都区乡(镇)级定点医疗机构合作医疗病历()次 科别 内 第 室 床 住院号20140012姓名 吕小林 性别 女 年龄 42 民族 汉 籍贯 甘肃 婚姻 已婚 职业 农民单位 住址

14、 城关镇下黄村三组 电话入院日期 2014.4.20 记录日期 2014.4.24 病史陈述 本人 可靠程度 可靠主诉 腰骶及下腹部疼痛 半年,加重1周。现病史 患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛,经时疼痛加重,尤以坠胀痛为主,伴白带量多,色黄,质稠,味臭,偶尔白带带血, 1周前因参加重体力劳动病情加重,故去当地医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎,未行任何治疗,今日逐来我院就诊, 查:阴道镜示:“宫颈糜烂”,为进一步诊治以“宫颈糜烂”收住院。既往史 平素体健,否认“高血压病、糖尿病、肾病”,否认“肝炎、结核病”病史预防接种使不详。个人史 生育原籍,无疫水疫区接触史月经、婚育史 已婚已育家族史:

15、父母健在,均体健体 格 检 查 体温 37 脉搏 88 次分 呼吸 20 次分 血压 90/60mmhg 体重 kg 发育 正常 营养 中等 体位 主动 面容 红润 表情 差 步态 步入病房 神志 清 配合检查 皮肤黏膜 无黄染 淋巴结 无肿大 头颅 无畸形 囟门 闭合 眼 窝 正常 眼睑 无浮肿 结膜 无充血 眼球 运动自如 巩 膜 无黄染 瞳孔 双侧等大等圆,对光反射灵敏 耳廓 无畸形 外耳道 无异常分泌物 乳突 无压痛 听力 正常 鼻 腔 通畅 鼻 窦 无压痛 口唇 无发绀 齿龈 无渗血 第1页 病 历姓名 吕小林 科别 内 第 室 床 住院号20140012舌 居中 扁桃体 不大 咽

16、无红肿 声音 正常 颈部 运动自如颈静脉 无充盈 气管 居中 肝静脉回流征 () 甲状腺 不大胸廓 对称 肺:视诊 双肺呼吸动度一致触诊 语无增减叩诊 呈清音 听 诊:双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音及摩擦音心脏:视诊 心前区无隆起 触 诊:无震颤 叩 诊:心界不大听 诊 心率 次/分,率齐,无杂音腹部:视诊 腹平坦 触 诊:腹软,压痛(+)叩诊: 移动性浊音() 听 诊:肠鸣音正常双肾: 触及,无压痛 肛门及外生殖器:正常脊柱: 无畸形、压痛、叩击痛 四 肢:无畸形生理反射: 存在 病理反射:未引出实验室检查及专科情况: 阴道镜:“宫颈糜烂” B超“附件炎”初步诊断: 宫颈炎治疗方案: 抗

17、炎、等对症支持治疗 医师签字 完成日期: 年 月 日 第2页陇南市武都区乡(镇)级定点医疗机构合作医疗病历()次病 历 续 页姓名 吕小林 住院号20140012病程记录:2014-4-20 患者 吕小林 女42岁,主诉“腰骶及下腹部疼痛 半年,加重1周。 患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛,经时疼痛加重,尤以坠胀痛为主,伴白带量多,色黄,质稠,味臭,偶尔白带带血, 1周前因参加重体力劳动病情加重,故去当地医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎,未行任何治疗,今日逐来我院就诊, 查:阴道镜示:“宫颈糜烂”,为进一步诊治以“宫颈糜烂”收住院。发病以来无发热、头痛头晕、恶心呕吐、心悸气短、腹痛腹泻、意识

18、障碍及抽搐等症状,食纳正常,夜休差,大小便正常。 查体: T: 37 P: 88 次/分 R: 20次/分 BP:90/60mmhg 神清,精神差,步入病房,查体合作,语言切题,全身皮肤黏膜无黄染,表浅淋巴结无肿大,头颅无畸形,眼脸无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大圆形,对光反射灵敏,耳廓及外耳道无异常分泌物,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性落音,心率 次/分,律齐,无杂音,腹平坦,腹软,下腹部压痛,反跳痛(+)移动性浊音(-),肠鸣音正常,胆莫菲氏征(-),脾未触及,四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。 初步诊断: 宫颈炎 诊断依据: 1. 腰骶及下腹部疼痛 半年,加重1周 2.查体:神清,精神差,步入病房,查体合作,心、肺、(-)、腹(+) 3.阴道镜:宫颈糜烂 鉴别诊断 1.暖巢囊肿 2.早期宫颈癌 诊疗计划 给予抗炎、等对症支持治疗 医师签字2014.4.21AM 查房记录 陇南市武都区乡(镇)级定点医疗机构合作医疗病历()次病 历 续 页姓名 吕小林 住院号 20140012 今日查房,患者自述小腹胀痛有所减

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