β受体阻断剂讲稿

1、受体阻断剂的临床应用价值（读书总结）刘健受体阻断剂在治疗冠心病和高血压方面已被证明效果显著，但迄今为止仍有相当一部分医生认为该药物禁用于心力衰竭，还有人认为型糖尿病是应用受体阻断剂的相对禁忌症实际上我们已经非常清楚以下事实，（）病情已稳定的心衰病人服用受体阻断剂可以明显降低死亡率，而且不论对缺血性还是非缺血性心脏病心衰都有作用，其得益主要来自于受体阻断；（）最近发表的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS)使我们对受体阻断剂和伴有高血压的型糖尿病患者的治疗有了更新的认识此外最近还有些研究结果令我们耳目一新，包括：（）SOLVD心力衰竭研究，结论是与安慰剂组和ACEI组相比，受体阻断剂还具有肾脏保护作

2、用；（）研究显示在进行非心血管手术的病人中，bisoprolol能够显著减少病人围手术期的死亡率和非致命性心脏病的发病率，这一结论虽不太新鲜,却有重要的意义；（）与利尿剂相比,老年高血压病人服用atenolol降压并不能预防心脏事件的发生.有关受体阻断剂的令人耳目一新的研究结论：.受体阻断剂可显著降低病情稳定的各种心衰病人的死亡率 .在降低型糖尿病患者的发病率和致死率方面，选择性的受体阻断至少和ACEI同样有效.与enalapril相比,受体阻断剂应用于轻度心衰病人也具有肾脏保护作用.进行非心血管手术的病人服用选择性受体阻断剂可减少围手术期死亡率和非致命性心脏病发作 .选择性受体阻断剂与利尿剂

3、相比，并不能降低老年高血压患者发生心肌梗塞的危险性 怎样解释受体阻断剂为我们带来的这种惊喜呢？ 受体阻断剂除了有降压的作用之外，还有一些其他的作用一方面，它们具有抗缺血，抗心律失常，抑制肾素血管紧张素系统，延长冠状动脉舒张充盈时间，上调心脏受体，抑制刺激性的抗1受体的自身抗体，增加心房和大脑的肽类，降低血浆内皮素1水平（carvedilol)，刺激精氨酸途径(具有扩血管作用的B受体阻断剂,如nebivolol)，抑制儿茶酚胺诱导的心肌坏死（细胞调亡），所有这些作用均对患者有益另一方面，受体阻断剂有负性肌力作用，能增加心室容积，使增加了室壁张力相应增加，需氧量加大，对患者不利但令人欣慰的是，受体

4、阻断剂的优势较更加明显，所以(a)B受体阻断剂可用于心衰，因心衰患者的1受体下调，扩张性心肌病患者的1受体抗体增加，肾素血管紧张素和交感神经系统兴奋，室性心律失常的危险性增加，室率加快导致冠状动脉充盈时间缩短受体阻断剂可使心衰患者的死亡率下降，特别是使猝死和发病率下降；(b)经动脉行血管手术的患者和已明确存在心肌缺血的患者（如已患心肌梗塞和稳定心绞痛)应用B受体阻断剂使死亡率下降,心脏病发作减少,住院率降低；(c)B受体阻断剂对伴有室性心律失常的梗塞后患者非常有利,与1类抗心律失常药物使患者的死亡率升高相比，它能使死亡率下降；(d)中青年男性高血压患者,是高肾素型的高血压,这一人群应用B受体阻

5、断剂可降低心血管事件死亡率,冠心病的发病率(表2),Q波心梗和猝死的发生率(表3)；(e)伴有高血压的2型糖尿病病人患冠心病的危险性增加,应用B受体阻断剂也会受益,至少和应用ACE抑制剂的效果相同. 老年高血压患者的情况不同，不容质疑，因梗塞后的老年患者应用受体阻断剂后死亡率下降，受体阻断剂对这一人群是有益的.相比较而言,老年高血压患者应用利尿剂的反应较好, 与B受体阻断剂相比,利尿剂减少了心脏病的发作老年高血压和青年高血压不同，肾素和交感神经系统活性都比较低，心脏储备也比较差而且心脏大小也随着年龄的增长不断增大在这种情况下，应用受体阻断剂会进一步增加心脏体积，增加氧耗量，可能减少了冠状动脉的

6、血流储备，这样就抵消了其因降压和减慢心率而减少的氧耗量SOLVD研究发现受体阻断剂和enalapril一样也具有明显的肾脏保护作用,这也是人们事先没有想到的,因为高血压患者应用B受体阻断剂(非选择性)能减少肾脏血流和肾小球滤过率但是心衰病人的肾功能调节非常复杂，并受肾素血管紧张素系统和交感神经系统的影响尽管心衰时心输出量减少，可由于血管紧张素诱导的输出动脉壁张力增高，肾小球滤过率可维持在以前的水平，而ACE抑制剂却能降低动脉壁的张力，因此降低了肾小球滤过率有人推测，受体阻断剂对血管紧张素依赖的肾小球出球小动脉的张力维持有一种允许作用,即B受体阻断剂能够降低ACE抑制剂引起的血浆肾素活性增加,降

7、低了出球小动脉为维持肾小球滤过率而对血管紧张素2的依赖性.,这时应用ACE抑制剂较为安全.对进行非心血管手术的 病人来说,我们已比较熟悉1受体阻断剂能减少围手术期心源性死亡和非致命性心肌梗塞的发生率,因为在患者进行大的血管手术当中或过后会有交感神经系统的活性增加,可能发生致命性的室性心律失常或动脉粥样斑块的破裂.有研究表明应用1受体阻断剂的这些病人在术后两年还在受益 受体阻断剂的良好作用与种类有关吗？ 答案基本上是肯定的心肌梗塞后对心肌梗塞的幸存者（有或没有糖尿病），有明确的证据表明非选择性或选择性1受体阻断剂可同样降低死亡率这样看来1受体阻断是挽救生命的重要组分，也同样适用于伴有糖尿病的心肌

8、梗塞后患者具有明显拟交感活性和无拟交感活性的1受体阻断剂相比，后者比前者能更为有效的降低患者的死亡率若受体阻断剂有类抗心律失常药物的作用（膜稳定作用），这种活性作用越高则对患者越不利，试验（心律失常抑制试验）已经说明了类抗心律失常药物可显著增加病人的死亡率，只有与受体阻断剂合用则才能避免这种情况但现有的证据并没有显示出膜稳定作用有何治疗意义，也不能证明其存在副作用III类抗心律失常作用对患者也不利，拥有此作用的sotalol就有致心律失常作用torsade de pointessotalol仅使心肌梗塞患者的死亡率轻度升高，没有统计学意义，而d-sotalol除III类抗心律失常的作用外无受体

9、阻断的特性，该药使心梗后的患者死亡率升高了65%即便是amiodarone与B受体阻断剂合用效果也是更佳,这可以从EMIAT(欧洲心肌梗塞amiodarone试验)和CAMIAT(加拿大amiodarone抗心肌梗塞后心律失常试验)的研究结论中看出. 综上所述,1受体阻断对心肌梗塞患者来说是唯一能够降低死亡率的成分治疗心衰受体阻断剂对服用利尿剂和ACE抑制剂的病情已经稳定的心衰患者有效，这一事实已不容质疑了非选择性的B受体阻断剂也有效，特别是有a受体阻断特性的B受体阻断剂(如carvedilol)效果更好应用bisoprolol和metoprorolol2a能显著减少中重度心衰患者的死亡率,尤其是猝死的发生率，从中推断1受体阻断是一个活跃的因素a受体在其中重要与否仅需一个比较carvedilol 和bisprolol前瞻随机的试验就能说明问题关于心衰患者应用受体阻断剂有肾脏保护的作用，选择性1受体阻断剂似乎优于非选择性受体