酸碱平衡失调与动脉血气分析

1、l o g ol o g o泰山医学院附属医院泰山医学院附属医院icu 韩承河韩承河 教授教授 一、 常用参数及其临床意义 符号 名称 单位h+ 氢离子浓度 mmol/lph 氢离子浓度负对数 无pco2 二氧化碳分压 mmhgso2 动脉氧分压 mmhg ab 实际碳酸氢盐 mmol/lsb 标准碳酸氢盐 mmol/lbbp 血浆缓冲碱 mmol/lbbb 全血缓冲碱 mmol/lbep 血浆碱超 mmol/lbe 全血碱超 mmol/lbes 细胞外碱剩余（sbe） mmol/lbd 碱缺（-be） mmol/ 附：血气分析报告单（泰医附院）项目 结果 参考值 项目 结果 参考值ph 7.

2、204 7.357.45 ctco2 15.4mmol/l 2432pco2 4.93kpa 4.676.0 be（b） -12.3mmol/l +3-3po2 11.24kpa 10.013.3 be（bef） -12.8mmol/l +3-3hco3-a 14.3mmol/l 21.427.3 sato2 94.2% 91.199%hco3-s 14.6mmol/l 21.324.8 1.h+、ph ph为氢离子浓度h+的负对数，ph与h+不成直线相关性。 ph正常可为呼吸与代谢综合后的结果，并不一定不存在酸碱平衡失调。 酸碱平衡及其失常实质上就是h+的平衡及其失常，因此，近年来主张用实际

3、的h+来反映机体的酸碱平衡及其失常，认为采用h+比ph应当更为直接与合理。 ph为7.40时，h+为40mmol/l。2sb 、ab、 也可写为hco3-s，hco3a。，碳酸氢盐浓度。 二者均为在血温37，血红蛋白充分氧合下测得的碳酸氢盐浓度。前者用pco2为40mmhg的气体平衡后测，后者则否，为实际含量。 ab受呼吸因素的影响： 呼碱时absb 呼酸时absb 正常值：24mmol/l。3.pco2 正常值：动脉血：40mmhg（3545mmhg）， 静脉血：4650mmhg； 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标。4bb 即缓冲碱，是指一切具有缓冲作用碱的综合，也就是具有缓冲作用阴离子的总和

4、； bbp指血浆中的缓冲碱，bbb=hco3-+ pr-，正常41mmol/l； bbb指全血缓冲碱，bbb=bbp+0.24hb 正常约47mmol/l。5、be、bd 碱剩余（碱超）：是指在标准条件下（37，pco240mmhg，hb充分氧饱合）将血浆或全血的ph值滴定至7.40时所用的酸或碱的量。 由于测定这一指标时排除了呼吸的干扰，所以be或bd是一个反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标。 正常为：3mmol/l。（其中-be称为bd碱缺）一、 酸碱平衡的失调 正常情况下机体依赖血的缓冲系统、肺的呼吸，肾的排泄可将体液的酸碱度始终维持在正常范围内，ph值7.357.45。酸碱平衡的调节

5、体液的缓冲系统肺的呼吸肾的排泄na+h+交换排 h+ hco3-重吸收 nh3与h+结合成nh4+排出 尿的酸化 排h+ 一旦酸碱物质超负荷或调节功能发生障碍，则平 衡被打破。 分类：单纯型： 代酸代碱呼酸呼碱 复合型 将ph7.35定义为酸中毒,ph7.45定义为碱中毒是不正确和全面的,“代酸合并呼碱”应纠正为：“代谢性酸中毒伴代偿性低碳酸血症”或称“单纯代谢性酸中毒”。同样，“呼酸并代碱”应纠正为：“呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症” 或称“单纯性慢性呼吸性酸中毒”。 1、代谢性酸中毒 是临床上最常见的酸碱失衡，可发生在h+产生增多和（或）排出受阻或积聚时。前者主要发生在组织血流减少（如休克）

6、、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。由于酸性物质积累产生过多或hco3-丢失过多所致。 主要病因： 碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胰瘘、碳酸酐 酶抑制剂应用。 酸性物质产生过多：休克、缺氧、糖尿病、药物。 肾功能不全：肾小管功能障碍、h+排出减少（远 曲），hco3-重吸收减少（近曲）。 临床表现：呼吸深大，酮味，面色潮红，低血压， 神经系统改变。 诊断：病史+体征+血气（ph正常或下降，hco3-， be，paco2，cp-co2） 治疗：病因治疗为首位。 轻度：（hco3-1618mmol/l）补液，不宜用小苏 打，以免氧离曲线左移，抑制氧释放。 重者：可在血气、血生化监测下

7、补碱。 原则：病因治疗在首位，边治疗，边观察，逐步纠 正酸中毒。 2代谢性碱中毒 体内h+丢失或hco3-增多。 主要病因： 胃液丢失过多：大量呕吐，长期胃肠减压。 碱性物质输入过多：长期服用制酸药，输入nahco3过多，大量输入库存血。 缺钾：3k+2na+，1h+。 利尿剂。抑制近曲小管na+ cl-重吸收，但不影响na+-h+交换。 临床表现：呼吸浅慢、嗜睡。 诊断：病史+临床表现+实验室检查。 血气分析：失代偿：ph、hco3-、paco2正常，k+低 代偿：ph正常，hco3-，be； 治疗：病因治疗为首。 补液，补钾，必要时精氨酸或稀盐酸输入。 3、呼吸性酸中毒 由于肺的通气或换气

8、功能障碍，co2排出少，pco2高碳酸血症。 临床表现：胸闷，呼吸困难，可伴有缺氧， 出汗，血压下降，昏迷等； 诊断：病史+临床表现+血气分析：ph， pco2，pao2，sao2，hco3-。 治疗：病因治疗+改善通气。严重时用碱性药物。 病情严重时应用机械通气ippv、peep、cpap。 3、 呼吸性碱中毒 通气过度，co2排出过多所致。 病因：癔病，发热，创伤，疼痛，应用呼吸机 不当。 临床表现：呼吸急促，口唇麻木，手足搐搦。 诊断：病史+临床表现+血气分析。（ph， pco2，hco3-） 治疗：病因治疗+增加死腔或呼吸机（呼吸抑 制剂+肌松剂） 治疗原则 1、充分掌握病史，详细检查

9、体征； 2、即刻的，动态的实验室检查： 血rt，尿rt，hct，肝肾功，glu； k+，na+，cl-，co2，bun，cr，ca2+，mg2+； 动脉血气分析； 血、尿渗透压。 3、综合病史及上述实验室资料，确定类型及程度； 4、在积极治疗原发病的同时确定治疗方案。 恢复血容量，保证循环良好； 积极纠正缺氧； 严重的酸碱中毒的纠正； 重视高k+血症的治疗。 一、 诊断与分析 病因+病程+实验室指标 1、诊断标准酸血症ph7.35；碱血症ph7.45。代谢性酸中毒 be-3mmol/l或sb21mmol/l代谢性碱中毒 be3mmol/l或 sb27mmol/l呼吸性酸中毒 paco245mm

10、hg呼吸性碱中毒 paco235mmh 2、 分析方法首先对ph、be、paco2三项指标进行分析判断。根据ph决定有无酸血症或碱血症。 be和paco2呈反向变量时，表明有复合型酸碱平衡失常。 如be、paco2为代酸合并呼酸 如be、paco2为代碱合并呼碱 be和paco2呈同向变量时，要结合ph值来判断。 ph的倾向性：指的是ph改变与be或paco2改变的关系。 如ph的变化与一个分量（be或paco2）相一致， 则相一致的变量为原发病。代偿的速率、幅度与限度：若与原发分量 （be或paco2）相对应的另一个分量（paco2或 be）的数值变化已超过了代偿的速率、幅度与 限度，应判断

11、为复合型酸碱平衡失常。结合电解质结果进行判断，如计算ag等。一般以paco2 15-20mmhg或60mmhg和be 15mmol/l作为肾或肺的代偿极限，凡超过此极 限者均诊断为复合型酸碱平衡失常。酸碱平衡失常的分析举例例一 ph=7.31 paco2=70mmhg bes=+8mmol/l 诊断:单纯型慢性呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒 伴代偿性高碱血症.例二 ph=7.31 paco2=30mmhg bes=-10mmol/l 诊断:代谢性酸中毒伴代偿性低co2血症例三 ph=7.40 或 ph=7.40 paco2=51mmhg 或 paco2=31mmhg bes=+6.2mmol/l

12、或 be5=-4.7mmol/l 诊断:(左)呼酸并代碱.(右)呼碱并代酸.例四 ph=7.22 paco2=54mmhg bes=-5.0mmol/l 诊断:酸血症,代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒例五 ph=7.52 paco2=70mmhg bes=+30mmol/l 诊断:碱血症,代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒.例六 ph=7.34 paco2=90mmhg bes=+20.1mmol/l 诊断:酸血症, 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 一、 酸碱平衡失常的治疗 1. 代谢性酸中毒. 常用碳酸氢钠、乳酸钠及三羧基氨基甲烷（tham）治疗。 轻度的代谢性酸中毒可随脱水的纠正而好转。 所需碱的mmol=be0.25kg，先用1/2-2/3的量。 过量补碱易致碱血症、低钾、高渗、氧离曲线左移、 脑血流减少等副作用。 2.