水电解质平衡_紊乱 - lxx

1、水、电解质平衡2021-11-252水，永远是谈论生命时离不开的话题32021-11-25贾宝玉:“女儿是水作的骨肉,男人是泥作的骨肉。”这句话对吗？有什么科学依据？水对人体有什么重要作用？它怎样维持一个动态平衡？n体液的构成与分布n体液平衡：水平衡、电解质平衡、渗透压平衡n体液平衡紊乱： 水、钠代谢紊乱：等渗性脱水，低渗性脱水，高渗性脱水 钾异常：低钾血症，高钾血症 钙异常：低钙血症，高钙血症n补液42021-11-25主要内容主要内容一、体液构成及分布一、体液构成及分布6体液构成及分布体液构成及分布体体 液液水水+溶质约占体重溶质约占体重60% 分分 为为：2/3细胞内液（细胞内液（ICF

2、）1/3细胞外液（细胞外液（ECF）2021-11-257水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同2021-11-258男性比女性体液总量约高男性比女性体液总量约高5%5%体液的电解质成分体液的电解质成分n电解质在细胞内外分布和含量有明显差别n细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+ 阴离子以Cl-最多，HCO3-次之n细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子二、体液平衡二、体液平衡总114附件7112021-11-25体液平衡体液平衡n机体在神经-内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括:水平衡

3、，电解质平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。1、水平衡2021-11-2513进进出出饮水饮水10001500ml/天天食物水食物水700ml/天天Na+代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发400ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿10001500ml/天天Na+水钠摄入=水钠排出2、电解质平衡152021-11-251、钠(Na+)n正常值135150mmol/L，正常成人每日需要量：NaCl 4.5gNS 500mln由肾调节，规律多进多排，少进少排，不进不排n钠的生理作用钠的生理作用 维持细胞外液渗透压，细胞外液容量 参与细胞动作电位的形成162

4、021-11-252、钾(K+)：n正常值：3.55.5mmol/Ln肾调节，规律多进多排，少进少排，不进也排n生理作用： 维持细胞新陈代谢； 维持细胞内液的渗透压（决定性作用）； 维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性等 维持神经、肌肉兴奋性； 与酸碱平衡相互关联和影响：高钾-酸中毒；低钾-碱中毒172021-11-253、Cl-和 HCO3-n分布在细胞外液中的阴离子。n与钠共同维持细胞外液的渗透压和容量。nHCO3-：体内碱储备,影响酸碱平衡。 HCO3- 正常值： 22-27（24）mmol/L Cl- 正常值： 98106mmolL3.渗透压平衡192021-11-25渗透压渗透压n渗透压

5、:溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。202021-11-25n晶体渗透压: 水、电解质形成的渗透压称晶体渗透压。n胶体渗透压: 以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。212021-11-251.渴感渴中枢渴中枢细胞外液渗透压细胞外液渗透压 渴则思饮寻水，饮水降渗压止渴感222021-11-252.2.抗利尿激素抗利尿激素ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF

6、量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素232021-11-253.3.醛固酮醛固酮: :保钠排钾水潴留保钠排钾水潴留有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +242021-11-25机体正常代谢和各器官功能正常进行有赖于n正常体液容量n正常电解质含量n正常渗透压（血浆 290-310mmol/L）三、体液平衡紊乱三、体液平衡紊乱262021-11-251、容量失调：等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。2、浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的钠离子浓度发

7、生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠 、高钠。3、成分改变：细胞外液中的其它离子浓度失调，虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。 1、水和钠的代谢紊乱 脱 水 定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 292021-11-25 （一）（一） 等渗性缺水等渗性缺水 (急性缺水、混合性缺水)302021-11-251 1、特点：、特点：n水、钠等比例丢失，失钠=失水

8、n血清Na+ 135150mmol/Ln细胞外液渗透压基本不变n细胞外液量（循环血量）可迅速减少312021-11-252、病因(1)胃肠液的急性丢失胃肠液的急性丢失：如肠外瘘、急性肠梗阻、大量呕吐、胃肠减压，腹泻等。(2)体液丧失在感染区或软组织内体液丧失在感染区或软组织内：如烧伤、腹膜炎、肠梗阻、全身炎症反应综合症（SIRS）、重症急性胰腺炎(SAP）等。n这些丧失的液体成分与细胞外液基本相同322021-11-25 病理生理病理生理ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+ + 正常正常ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1

9、)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？332021-11-25醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 (3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？342021-11-253 3、临床表现、临床表现(1)缺钠表现：恶心、厌食、乏力； 缺水表现：少尿、舌干燥、眼窝凹陷(2)血容量不足症状：当体液丧失达体重5%时，P细速，肢端湿冷，BP不稳定或下降。(3)休克表现：体液丧失达体重67%(4)如丧失的体液为胃液，有H+的大量丧失，可伴发代碱。352021-11-25根据临床表现估计失液量n轻度：丢失体重的3-4%，口渴，脉

10、细n中度 丢失体重的4-6%，严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥n重度 丢失体重的6%，极度口渴，谵妄、昏迷（其他同中度） 362021-11-25 4、诊断（主要依靠病史和临床表现） 病史: n有无消化液或其他体液的大量丧失史n失液或不能进食已持续多少时间n每日的失液量多少，以及失液的性状等372021-11-25实验室检查: n血液浓缩 （RBC、Hb、HCV）n血清Na和CI一般无明显降低n尿比重增高（晨尿大于1.020）n血气分析382021-11-255 5、治疗、治疗n病因治疗：n等渗脱水等渗治：用平衡盐液、等渗盐水尽快补充血容量n目的：纠正容量不足，B

11、P和P稳定，每小时尿量达到 3050 ml392021-11-25( (二二) )低渗性缺水低渗性缺水（慢性缺水、继发性缺水）2021-11-2540（二）低渗性失水（二）低渗性失水 呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤大面积烧伤只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充钠丢失钠丢失 H2O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态原因原因概念概念治疗治疗412021-11-251 1、特点：、特点：n水和钠同时缺失，但缺钠缺水n血清钠135mmol/L（正常值

12、135145mmol/L）n细胞外液呈低渗状态n细胞内外液均减少,细胞外液减少更明显n尿钠减少422021-11-252 2、病因、病因-慢性丢失钠（1）胃肠道消化液持续性丧失:反复呕吐、长期持续胃肠减压、慢性肠梗阻（2）大创面慢性渗液（3）肾排钠过多:用排钠利尿剂氯噻酮、依地尼酸（利尿酸），未补给适量的钠盐（4）治疗时补水过多432021-11-253 3、临床表现、临床表现n特点：低钠表现，但无口渴。（1）轻度：疲乏、头晕、手足麻木（2）中度:上述症状，尚有恶心、呕吐、P细速、BP不稳或、脉压变小、浅静脉萎陷、视力模糊、站立性晕倒。 尿量（3）重度:神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失

13、，木僵、甚至昏迷，常发生休克。 442021-11-254 4、诊断、诊断（1）病史和临床表现（2）实验室检查：n血钠 150mmol/Ln细胞外液呈高渗n细胞外液渗透压增高，细胞内液移向细胞外。造成细胞脱水，脑细胞缺水将引起脑功能障碍n细胞内、外液量都有减少492021-11-252 2、主要病因、主要病因（1）摄入水分不够:n吞咽困难、给水不足n医源性给钠过多（静注高渗盐水溶液）（2）水分丧失过多:n高热大量出汗n大面积烧伤暴露疗法n糖尿病大量排尿 502021-11-253 3、临床表现、临床表现 特征：口渴、尿少。(1)轻度：缺水占体重24%； 表现:口渴。(2)中度：缺水占体重46%

14、； n表现:极度口渴,乏力，尿少，尿比重；唇干舌燥,皮肤弹性，眼窝凹陷，烦燥不安。512021-11-25(3)重度： 缺水占体重6%以上 n表现:上述症状躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍症状；nT升高，BP下降。2021-11-2552n4、高渗性失水的诊断、高渗性失水的诊断 病史：病史： 临床表现：临床表现： 实验室检查：实验室检查： 1、尿钠升高、尿钠升高 2、尿比重升高、尿比重升高 3、RBC，HB，Ht升高升高 4、血清钠升高、血清钠升高 150 mmol/L 5、血浆渗透压、血浆渗透压310 mOsm/L2021-11-25535 5、高渗性脱水治疗、高渗性脱水治疗n1 去除

15、病因去除病因 n2 体液疗法：体液疗法：补水为主，补钠为辅补水为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na+ 。n 每丧失体重每丧失体重1%，补液，补液400-500ml n 按血钠浓度计算按血钠浓度计算 补水量补水量(ml)=血钠测定值（血钠测定值（mmol） 血钠正常值血钠正常值 （mmol）体重（体重（kg） 4 例：体重例：体重60kg男性患者，血钠男性患者，血钠152mmol 补水量补水量 =（152-142） 60 4 = 2400ml 分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸542021-11-25三种脱水的比较高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水

16、发病原理失水失钠失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当补NSNS慢性高渗性脱水者慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖补等渗或高补等渗或高渗液渗液 补偏低渗的盐溶补偏低渗的盐溶液液 2、钾的异常2021-11-2557(50mmol/Kg体重体重)2%细胞内细胞内582021-11-25n正常血钾浓度为3.55.5mmol/Ln体内钾总含量的98存在于细胞内n细胞外液含钾量仅是总量的2，但它有重要生理功能：维持细胞的正常代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌正常功能等（1）低钾血症 血清钾浓度3.5mmol/L-低钾血症2021-11-2560ECFICF

17、1 1、原因和机制、原因和机制2021-11-2561 2、临床表现、临床表现CNS：萎靡、倦怠、嗜睡萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、食欲不振、腹胀、 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 心电图改变心电图改变总114附件7622021-11-253 3、诊断、诊断n病史n临床表现n血钾血钾3.5 mmol/L3.5 mmol/LnECG632021-11-254 4、治疗、治疗(1)治疗原发病(2)补充钾盐：10% KCL口服液，氯化钾缓释片，静脉补钾(3)补钾四不宜：n浓度不宜过大(一般3,500ml液体加KC

18、L 1.5g)n速度不宜过快(60滴/分)n量不宜过多(45g/d，最大68g/d)n无尿不宜补钾(见尿补钾，即尿量40ml/h才能补钾) 总114附件7642021-11-25补钾注意事项：n估计的补钾总量分次输入： 血钾33.5mmol/L，补给36g，可使血钾提高1mmol/L 血钾3mmol/L，补给612g，可使血钾提高1mmol/Ln补钾时密切观测血钾变化及ECG。n钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注。n完全纠正缺钾需时较长，病人能够口服后，可口服钾盐。n细胞外液钾的总量仅为60mmol，如从静脉输入钾溶液过速，引起致命的后果（2） 高 钾 血 症血清钾浓度5.5mmol/L，即为高钾

19、血症总114附件7662021-11-25 1 1、病因、病因（1）摄入过多：静脉补钾过量、过快、浓度过高，大量输库血。（2）排出减少：急性肾衰竭（ARF）少尿期、无尿期,应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶）（3）细胞内钾的移出：缺O2、溶血、酸中毒,大面积组织损伤，组织破坏总114附件7672021-11-252 2、临床表现（无明显特异性）、临床表现（无明显特异性） n（1）神经肌肉症状：高钾影响神经肌肉复极应激性减弱疲乏 四肢软弱 呈松弛性瘫痪和肌麻痹 n（2）高钾使血管收缩：肌肉酸痛，四肢苍白，湿冷，似缺血表现 n（3）心血管症状：高钾抑制心肌，可使心脏停搏于舒张期，心率缓慢，心律失

20、常，严重的心搏骤停。 总114附件7682021-11-253 3、诊断、诊断n有引起高血钾的病因，如急性肾衰竭n病人出现一些不能用原发病来解释的症状nECGn血钾超过血钾超过 5.5mmol/L5.5mmol/L692021-11-254 4、高钾血症的防治、高钾血症的防治防治核心：迅速降低血钾，保护心脏防治核心：迅速降低血钾，保护心脏(1)尽快处理原发疾病和改善肾功能;(2)停止钾的进入：停用有钾的药物,不食含钾的食物;(3)降低血清钾浓度：使K+暂时转入细胞内，促进钾的排泄， 透析疗法：腹膜透析、血液透析(4)对抗心律失常： 10葡萄糖酸钙溶液20ml，可重复使用; 可缓慢静推或静滴 3

21、、钙代谢异常钙代谢异常（血钙正常值: 2.25-2.75 mmol/L ）钙代谢异常钙代谢异常n低钙：2.75mmol/L表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则四、补液四、补液n补多少？-定量n补什么？-定性n怎么补？-定速度总114附件7732021-11-25742021-11-25一、补液量的计算方法及补给方法一、补液量的计算方法及补给方法n补液总量： = =已丢失量+继续丢失量+当日生理需要量1、已丢失量（治疗前的丢失量）： 按脱水程度计算，第一日补给计算量1/22/3。剩余量次日补752021-11-252、继续丢失量（治疗开始后的丢失量） 原则：丢