我是怎样读医案的

1、我是怎么读医案的路金华医案是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药实践经验 的记录。早在汉代，名医淳于意就创写了自己治疗的25例医案，当时称为“诊籍”，记有患者姓名、地址、职业、病 理、辨证、治疗、预后等。从此后世医家群起效尤，如临 证指南医案、丁甘仁医案等，也有专门编选古今名家医 案者，如名医类案、续名医类案、柳选四家医案等。 数千年来，前人流传下的医案极其丰富，是祖国医药学的宝 贵财富。阅读和研究医案，不但可以丰富临床诊疗知识，指 导临床辨证和处方用药，并可进一步发掘祖国医药学的珍贵 遗产，是继承和发扬祖国医药学的一 ；项重要措施。现就如何 读医案谈谈个人的粗浅体会。一、博览有益南通市中医院陈

2、继明老中医，宗“博览有益”之旨，阅 读了大量古今医案，获益匪浅，他说：“医案之众，颇难阅遍， 惟博览有益。饭后茶余，皆可随手翻阅，可以开阔眼界，大 致内容亦可在脑里留下印象，如逢读到引人入胜的奇法妙 方，可酌做记号，以便日后查阅。”博览医案的好处在于无需花费过多时间，却有较广泛的接触面，其中一些好的治法 和案例；常会给人留下较深印象，临证倘遇难证，效其法，即可获效。如一男性患者，年三十余，数月来，头发日渐脱 落，渐成秃顶，临诊时，我忆及岳美中医案有治发秃之 案，是用单味茯苓 500-1000克，研为粉末，服二次，睡次 6 克，温开水冲服，长服有效，即嘱患者如法服之，未及两月， 发即丛生。又治一

3、不寐患者，患病逾年，夜仅寐 2-3小时， 曾服中西药均周效，临诊时，尚有皖痛且胀，大便 1天2 3行，腹痛则欲泻后痛缓等诸候。据其脉证，当属“胃不和 则卧不安，”思及曾阅医案治不寐曾有数例均以调理肝脾收 效，遂投以痛泻要方合二陈汤加味，旬日即效。所以，博读 医案，对临床治病常有不少启发，但更重要的是吸取前人处 方用药经验，学习其辨证方法和医案书写法。一般不宜过早博览，待于临床中取得了一些临证的感性认识，再逐步多读。二、选择精读对初学者来说，名医类案、柳选四家医案、寓意 草、临证指南医案、丁甘仁医案及蒲辅周医案、岳 美中医案等都较好。近人名家所著内科临证录，其文法之优美，用药之精湛，亦可供初学者

4、效法之。更重要的是 根据自己选定的学科精读相应的医案，如搞肝病的精读关 幼波医案等等。如何精读呢 ？华轴云在谈临证指南医案 读法时曾说过：“此案须知看法，就一门而论，当察其病情、 症状、脉象各异处，则知病名虽同而源不同矣。 此案用何法， 彼案另用何法，此案用何方，彼案另用何方，从其错综变化 处细心参玩。更将方中君、臣、佐、使之药，合病源上细细 体会，其古方加减一、二味处尤宜理会。其辨证立法处，用 标记志由，则了一如指掌矣。”华氏之言，甚有教益。我觉 得，精读医案，似可从以下几方面着手。1 .认真分析辨证立法的关键无论是读古医案，还是近代医案，首先必须认真分析一 下作者对一个病辨证的方法，辨证的

5、关键。中医的辨证方法 很多，固然需要四诊合参，但总得有个着眼点，即所谓辨证 的关键，是在分析其辨证方法的基础上分析其辨证的关键所 在。例如下案：熊莫莫，女，32岁，工人。初诊，1961年5月13日, 内经云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”今遍体疼痛，无转动摇移之状，有形寒恶风之症。此乃寒气所胜属于痛痹 之类。近感风邪，客于肺胃，以致咳嗽鼻塞，胸胁作痛，纳 谷欠香。舌苔薄腻，质有紫红之状，脉沉细。气阳两虚已著， 今拟桂枝附子汤祛寒化湿以治其本，二陈汤和胃化痰以治其 标。（内科临证录张耀卿医案）上案是一痹证，张氏辨属痛痹，用桂枝附子汤，依据何 在?该案的辨证关键当是 “遍体疼痛，无转动摇移之状，有

6、形 寒恶风之症。”“寒气胜者为痛痹。"寒气胜者，疼痛剧烈， 部位不移，遇寒则甚，得热痛减也。由上述分析，尚可得知， 在读案之前，应有扎实的中医理论基础。任何疾病，其发展变化，都有其“常”,而后方有所“变”只有知常，方能达变。止匕外，掌握和体会前人的立法关键，常常可以把握其治 疗特点，进而探索其学术特点。如 ：肝阳盛，肝阴虚，吸引及 肾，肾亦伤矣。益肝体，损肝用，滋养肾阴。使水木相荣， 病当自愈。”（柳选四家医案静香楼医案 ）综观是案，显系一例肝阳亢盛而生现血证者，因方中所 投小蓟、血余、茅根诸药皆止血之味。柳氏按语中亦云 ：“此 必因肝火而见血者。”该案立法关键在何处呢 ？参玩案语，

7、分 析方药，可知当为“水木相荣，病当自愈。 ”故处方首列即 滋肾水之生地，阿胶亦见滋肾阴之功。 所以从分析立法关键， 尚可找由一些规律性的东西。2 .细心领会处方用药的特点。在阅读介绍前人学术经验的文章时，常见莫医家喜用奥 方奥药，或治莫病善用奥法莫方。这些处方用药的特点，多 是医家一生心血的结晶， 如能细心领会，临证时可事半功倍， 少走许多摸索的道路。因为前人是在很多方药中去粗取精， 不断筛选而得的。岳美中老中医曾说过：“为医者欲使医业精 进，还必须在专病专方上下功夫。”现代曲版的一些医案，如蒲辅周医案、岳美中医案、黄文东医案等，在案 后大都有提由辨证用药特点的按语，使人一目了然。如张 伯臾

8、医案心悸门，整理者总结由张氏治疗心悸（早搏）的惯用治法和常用方药（三张基本方万年青、当归 15-30克，炙 甘草69克;附子9克，当归15-30克，炙甘草69克; 党参（或北沙参）15克，麦冬9克，五味子6-9克），笔者临床 选用张案按语中所提示的基本方随证加减，治疗早搏10余例，均获满意疗效。而古医案在这些方面甚为简略。笔者读静香楼医案“内伤杂病门”时粗览一遍，几 乎全无所得，后将前后 14案认真分析推敲，方渐渐悟由尤 氏处方用药处处顾及肾阴，最畏肾阴有亏的特点。L4案中，用八味丸者就有四案，用滋水之生地者，竟达八案之多。所 以，古医案较现代医案难读， 但如能锲而不舍，则终有所获。三、作好读

9、案笔记作好读案笔记，不但能帮助我们领会和记忆医案中的经 验，不断积累临床和科研资料，也是提高写作和阅读能力的 一种良好方法。可作以下几种笔记 ：1 .按思考理解的系统记下来例如，读完黄文东医案眩晕七例，即可小结一下，黄老医师治疗眩晕有哪些经验 ？哪些特点？使之系统化、条理 化，便于日后查阅。2 .摘要式笔记是将医案中重要的论点或原始资料摘记下来，亦可提由 个人见解。例如张耀卿医案中曾提到：“气有余便是火，气不足便是寒，气实则胀，血实则肿，血有余便是水，血不足便是热”；“气虚则晕，血虚则眩。”上述有些论点，在教科书 上似未发现，阅时即可摘录下来。对有疑问的地方可留待自 己慢慢探索。止匕外，可将案中一些重要经验记下来，以便验 证于临床。如岳美中医案中用玉米须治小儿慢性肾炎的 经验，运用于临床，屡试屡验，对提高临床疗效大有惮益。3 .读案心得读案后用自己的语言写由读后得到的启发、体会、感想 和收获，也是训练自己写作能力和不断积累资料的好方法。 如丁甘仁医案中多喜用鲜半夏，何以如此？即查阅有关中 药书籍，写下丁氏半夏用法浅识的体会文章。读了蒲 辅周医案后，发现蒲老对玉屏风散