关于强化病历质量管理的方案

1、关于强化病历质量管理的方案病历是医疗工作中的重要文件，是临床医疗、教学、科 研的重要档案资料，是发生医疗纠纷后进行医疗技术鉴定及 法院裁定的重要依据。病历质量是衡量医疗质量的重要指标 之一。为切实提高病历书写质量、强化病历质量管理，特制 定本方案。一、建立强化病历质量管理组织（一）成立医院病历质量管理领导小组组长：副组长：成员：（二）完善四级病历质量监控体系1、一级病历质控组织科室成立病历质量管理小组，由科主任、护士长、质控 员等组成，科主任为组长。职责：（1）负责科室病历质量监管工作；（2）发挥科主任及三级医师作用，定期对本科室运行 病历进行全面检查；（3）对出院病历进行审核，合格后送病案科

2、归档;(4) 针对病历中的主要问题组织科室讨论整改；(5) 每月向医务科推荐优秀病历。2、二级病历质控组织设在医务科组长：副组长：成员：职责：(1) 按照病历书写基本规范，每周一次，对运行病历、 归档病历进行抽查。(2) 每月对抽查病历结果汇总、分析、通报，报效能 科落实奖惩。3、三级病历质控组织设在病案科组长：成员：职责：(1) 负责对归档病历进行检查、审核、把关；(2) 对于病历内容不全、格式不规范等情况，通知科 室及时完善；(3) 每月对归档病历检查情况进行汇总、分析通报，报效能科落实奖惩。4、四级病历质控组织医院病案质量管理委员会主任委员：委员：职责：(1) 负责对全院病历质量管理工作

3、进行规划、实施、 总结；(2) 对一、二、三级病历质控工作进行评价，提出改 进的建议和措施，决定奖惩方案。二、主要措施(一)强化自查与检查1、科室自查科室病历质量管理小组定期对本科室病历进行检查，督 促整改，确保病历质量。发挥科主任、三级医师的作用，科 主任、上级医师要认真对病历进行检查审核。2、二级质控(1) 医务科组织病历质控小组，每周一次，对运行病 历进行抽查。(2) 检查结果做为对病历书写者、上级医师、科主任 进行奖惩的依据。3、三级质控(1)病案科每天对归档病历进行检查、审核、把关， 对于病历内容不全、格式不规范、漏项等情况，及时将病历 返回科室进行完善。(3) 检查结果做为对病历书

4、写者、上级医师、科主任 进行奖惩的依据。(二) 定期开展病历大检查、大讲评、大展评活动1、开展病历大检查活动。每周一次，每次抽取一个科 室进行全面检查；检查后一周对存在问题整改情况进行追踪 问效。2、开展病历大讲评活动。每月一次，对病历书写存在 问题进行讲评分析。3、开展病历大展评活动。每月一次。(1) 二级质控、三级质控检查结果在每月医疗质量 简报中进行公布。(2) 将存在问题的病历以图片、展板形式每月进行公 示、展评。(三) 定期开展病历书写培训考核活动1、新进医师进行上岗前病历书写基本规范培训；每人 不少于4学时，经考核合格后方能书写病历。2、对参加工作三年以内医师每年进行一次病历书写基

5、 本规范培训。3、每年组织一次全体医师病历书写基本规范理论考核；每年度考核7月底前完成。(四) 奖惩措施1、奖励措施(1) 每月评出10份优秀病历在院内网公示，通报表扬。 病历书写者在年度评优、评先及职称晋升优先。(2) 在上级各项检查工作中被表扬的病历，对病历书 写者、上级医师、科主任各奖励1000元，并全院通报，年 度评优、评先及职称晋升优先。2、处罚措施(1) 在病历检查中a级病历率达不到90%以上的科室, 每次罚科室主任1000元。(2) 抽查发现b级病历(含8小时未完成首次病程记 录、24小时未完成入院记录者)，给予每份病历的书写者、 上级医师各300元的经济处罚，所在科室500元经

6、济处罚， 并限期整改。(3) 抽查发现c级病历(含单项否决)，给予每份病历 的书写者、上级医师各500元的经济处罚，所在科室1000 元经济处罚，并限期整改。(4) 对于出现上述情况的医生，进行跟踪检查，如病 历质量仍不能提高，连续三次b级病历、连续两次c级病历 者取消当年评先评优资格、当年职称晋升实行一票否决、予 以待岗到病案科轮岗，考核合格后准许上岗。分管该科室的 病历质控医师职称晋升延后一年。（5）在上级各项检查工作中若发现有问题的病历，对 病历书写者、上级医师、科主任、分管该科室的病历质控医 师各处罚1000元，并全院通报。附：住院病历检查记录表住院运行病历质量检查评分表终末病历质量检

7、查评分表检查日期:科室:住院病历检查记录表检查人：病历号管床医师上级医师入院日期综合评价（存在问题及扣分情况）评分追踪整改情况项目检查内容检查结果问题描述入院 记录是否在患者入院后24小时内完成（查前日新入院病例）是否未涉及病程记录首次病程记录是否在入院8小时内完成（查前日新入病历）否未涉及首次病程记录是否记录书写时间是否未涉及上级医师首次查房是否在入院后48小时内完成是否未涉及是否按规定间隔书写病程记录（病危±1次/天，病重±1 次/2天，普通患者至少三1次/3天）,若否计缺陷次数是否缺陷数未涉及是否按规定间隔书写主治医师查房记录22次/周，若否计 缺陷次数是否缺陷数未涉

8、及是否按规定间隔书写副主任医师查房记录至少1次/周， 若否计缺陷次数否缺陷数未涉及做有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）当天病程 有无记录。若无计缺陷次数是否缺陷数未涉及手术 类病 历有无术前小结有无未涉及有无术前讨论记录有无未涉及手术记录是否在术后24小时内完成是否未涉及有无术后首次病程记录，若否计缺项数是缺陷数未涉及术后连续三天病程记录，若否计缺项数是缺陷数未涉及知情 同意 书手术类有无麻醉知情同意书有无未涉及输血类有无输血知情同意书有无未涉及有创诊疗操作（腰穿、腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）有无 知情同意书无未涉及有腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜等）有无知情同意书无未涉及化验 单是否在化验

9、单上的上方对异常化验结果进行标识（在“是、 否”后面计数）是否未涉及化验单张贴是否张冠李戴，若是请计数否是缺陷数未涉及书写 问题有无涂改，若有请计数无有缺陷数未涉及修改处有无修改日期和修改人签名，若有无计缺项处数无彳j缺陷数未涉及各种记录有无医生签名，若无请计缺签名数有无缺陷数未涉及上级医师签字，是否有空缺，若有请计数有无缺陷数未涉及是否有病例眉栏填写不完整（姓名、住院号等），若有请 计数无仃缺陷数未涉及是否有年龄书写不一致，若有，请计数无有缺陷数未涉及是否有姓名、性别错误，若有请计数无有缺陷数未涉及科室:住院运行病历质量检查评分表病房：终末病历质量检查评分表检查 项目缺陷内容减分标准实得分病

10、案 首页（10 分）1戻疗信息未填写（指空白首页）单项否决2传染病漏报单项否决3血型或hbsag、hcv-ab、iiiv-ab书写错误单项否决4主要诊断选择错误35无科主任、主（副主）任医师签字26医院感染未填27药物过敏未填写28不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项入院 记（20分）1无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院 记录）单项否决2入院记录未在24小时内完成单项否决3无主诉34主诉描述有缺陷25无现病史36现病史描述有缺陷37主诉与现病史不符28无既往史/家族史/个人史1/项9无体格检查410体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴 性体征3

11、11无辅助评估记录212无专科检查313专科检杳记录有缺陷214无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷215缺住院医师、主治医师签字和确诊日期316不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项病程记录（50 分）1首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决2首次病程记录屮无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划z 一者单项否决3患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任 以上职称医师的查房记录单项否决4医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录单项否决524小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录单项否决6对危重症者不按规定时间记录病程单项否决7疑

12、难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决8抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决9无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/亲 属、医师签字单项否决科别住院医师病历号 主治医师姓名 检查人主要诊断检查日期10中等以上手术无术前讨论记录单项否决11无手术、麻醉知情同意书单项否决12新开展的手术及大型手术无科主任或教授的上级医师签名确认单项否决13无麻醉记录单项否决11手术记录未在术后24小时内完成单项否决15无手术记录单项否决16植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决17无死亡抢救记录单项否决18抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决19缺死者家属同

13、意尸检的意见及签字记录单项否决病程记录（50分）20对病情稳定的患者未按规定时间记录病程321无阶段小结322治疗或检查不当323病情变化时无分析、判断、处理及结果324检查结果异常无分析、判断、处理的记录225重要治疗未作记录或记录有缺陷226未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明227常规查房记录328上级医师查房无重点内容或未体现教学意识229无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）230自动出院或放弃治疗无患者/家属签字531操作无记录532无术前小结记录533无手术前后麻醉医师查看患者的病程记录534手术记录内容有明显缺陷335无术后首次病程记录536无手术前术者查看患者的病程

14、记录537术后三天内无上级医师或术者查房记录338术后三天内无连续病程记录339缺出院前一天记录240缺出院前上级医师同意出院记录241不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项出院 记录（10分）1缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录单项否决2无死亡讨论记录单项否决3产科无新出生儿出院记录，无新出生儿脚卬及性别前后不符单项否决4岀院记录无主要诊疗经过的内容45无治疗效果及病情转归内容26无出院医嘱27死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符28死亡记录中未写明死亡原因29缺护理记录单项否决辅助1书写不规范（书写有欠缺、缺项、漏项）1/项检查 及医 嘱（5 分）2缺住院期间对诊断、治疗有