粘液型铜绿诊断和治疗新进展

1、内容目录 定义 生物学特征与临床意义 诊断要点 关于生物被膜 治疗手段新进展定义：粘液型铜绿假单胞菌 粘液型铜绿是铜绿假单胞菌的一种生物变异形态，表现为菌体周围粘液层形成，菌落由原来的粗糙型转变成粘液型 与原菌相比，具有以下几个特点 生长缓慢 耐药性高 易形成生物膜铜绿假单胞菌正常形态粘液型铜绿镜下形态铜绿菌落形态粘液型粗糙型生物学特征与临床意义 生物学特征 菌体被大量粘液层包裹，对所有物质的渗透性均降低； 导致其对氧气摄入不足，糖类氧化能力不足； 对营养物质摄取能力不足，生长缓慢； 对抗生素渗透能力下降，表型为非特异性的多重耐药 临床意义 参与气道内生物膜形成，反复刺激免疫系统形成弥漫性毛细

2、支气管炎 治疗困难，与慢性迁延性感染直接相关粘液型铜绿的耐药性粗糙型粗糙型粘液型粘液型诊断要点 基础疾病 囊性纤维化、肺纤维化、支气管扩张、COPD等慢性结构型肺病 高危易感因素 气管插管、机械通气、激素应用、放化疗、结构性肺病、长期住院、大量广谱抗生素使用 感染的临床特点 呼吸困难，喘憋，咳吐脓痰，反复发作，反复入院微生物学诊断要点 痰涂片 痰培养 药敏试验粘液型铜绿痰涂片粘液型铜绿痰培养粘性铜绿药敏要点：不能用MIC法，只能用扩散法；必须是48小时读取结果我院上半年粘液型铜绿耐药统计抗生素抗生素耐药率（耐药率（%）左氧31.6泰能36.7妥布17.3头孢他定55.1舒普森43.9吡肟58.

3、2庆大17.3哌拉西林70.4环丙20.4氨曲南42.9丁卡0关于生物被膜 什么是生物被膜？ 生物被膜形成与慢性迁延性感染 生物被膜形成对治疗的影响什么是生物被膜？ 生物被膜（ Biofilm，BF）是由众多细菌分泌多聚复合物基质将自身包绕，粘附于管状物体内壁或被寄生生物的生理腔道壁，形成的具有膜状结构的细菌群落生物被膜的形成1.附着2.粘附3.早期BF4.成熟BF5.播散生物被膜结构示意图体液体液细胞簇细胞簇空腔空腔飘浮带膜内通道膜内通道Stoodley P, Sauer LK. Biofilms as complex differentiated communities. Annu Rev

4、 Microbiol, 2002, 57: 187 209.铜绿假单胞菌生物被膜（投射电镜）方向群,刘又宁.亚胺培南联合罗红霉素对铜绿假单胞菌生物被膜的作用J;中国抗生素杂志;2009,34(11):688-690.铜绿假单胞菌生物被膜（抗酸染色）生物被膜与慢性迁延性感染 由于被膜的低渗透性，导致被膜中细菌躲避抗菌药物的攻击，并可逃避宿主免疫物质与免疫细胞的攻击，由于被膜对局部长期的反复炎症刺激，以及膜表面浮游菌的不断释放，从而导致感染迁延不愈，称为生物被膜相关感染（Biofilm-related infection） 主要包括生物医学材料相关感染和某些慢性感染性疾病（尤其是粘性性铜绿的肺部感

5、染）生物被膜相关感染的临床表现 炎症反应不太强烈，感染反复发作 抗生素治疗起始有效，以后常常失败 能形成被膜的主要微生物： 粘液型铜绿 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌生物被膜对治疗的影响 渗透性差，抗生素治疗效果不好 抗生素反复作用，细菌反复释放，此消彼长，容易形成选择性耐药 反复炎症刺激，容易导致感染局部正常结构破坏，形成纤维瘢痕，血供不畅，最终导致组织液中抗生素浓度不足治疗手段新进展 大环内酯类14圆环、15圆环抗生素与敏感抗生素的联合应用主流 藻酸盐抗体与敏感抗生素的联合应用 氨溴索或N-乙酰-L半胱氨酸与敏感抗生素联合应用 氨溴索与环丙沙星联合应用 藻酸盐裂解酶与敏感抗生素的联合应用14

6、圆环、15圆环大环内酯类抗生素的应用 对藻酸盐和表多糖合成的影响 对III型分泌系统的影响 对细菌参与粘附作用的表面结构的影响 对群体感应系统（QS）的影响 免疫调节作用（增强吞噬、减少炎性因子） 阿奇霉素降低痰液粘稠度，促进炎症产物的排出 降低细菌生存能力，与其他抗生素联合应用呈现协同效应（时间依赖性）对藻酸盐和表多糖合成的影响 14、15圆环大环内酯类能显著抑制粘液型铜绿藻酸盐粘液质的合成 14圆环：克拉霉素 15圆环：阿奇霉素 16圆环大环内酯类无此作用 螺旋霉素 机制：抑制尿苷二磷酸-D-甘露糖脱氢酶（藻酸盐合成的限速酶）阿奇霉素与喹诺酮类联用对铜绿藻酸盐合成的影响卡唑乙醇显色-分光广

7、度法测定阿奇霉素对喹诺酮类渗透能力的促进（试验设计）阿奇霉素对喹诺酮类渗透能力的促进（32-64g/ml）对III型分泌系统的影响 III型分泌系统与铜绿外毒素A、色素、毒性酶类、表多糖 的分泌有关细菌主要毒力因子 14、15圆环大环内酯类抗生素能显著抑制这些毒力因子的表达和分泌，减轻细菌对组织细胞的破坏对细菌参与粘附作用表面结构的影响 减少菌毛的数量，削弱细菌的粘附能力 抑制鞭毛蛋白合成，降低细菌的运动能力 减少脂多糖合成，降低细菌与被感染细胞膜蛋白受体的结合能力，削弱细菌的粘附能力 增加40.7Ku外膜蛋白数量提高药物的渗透克拉霉素对铜绿假单胞菌粘附性的影响（32-64g/ml） 透明硅胶

8、片粘附法对群体感应系统（QS）的影响群体感应系统（QS）：细菌的“内分泌系统”产生的信号因子不仅作用于自身，还作用于群体中其他个体，使整个群体保持统一步调： 铜绿QS系统调控着细菌各种毒力因子的产生和表达尤其是对III型分泌系统的调控 rhl系统信号因子C4-HSL（丁酰高丝氨酸内酯） Las系统信号因子3-O-C12-HSL（3-氧-十二烷基-高丝氨酸内酯） rhl系统调控III型分泌系统，与粘附以及生物膜的形成直接相关 Las系统作用于人类免疫系统，诱导巨噬细胞和中性粒细胞凋亡，诱导免疫细胞产生IL-8、IL-12，造成炎性加种，组织损伤对群体感应系统（QS）的影响 阿奇霉素对群体感应系统

9、的作用： 作用于基因转录水平 2g药物即可降低94% 的Las系统信号因子3-O-C12-HSL的产生，降低72%的rhl系统 信号因子C4-HSL的产生 克拉霉素与红霉素只能作用于Las系统 16圆环大环内酯类无此效应免疫调节作用（1） 增强吞噬 抑制Las系统信号因子3-O-C12-HSL的产生，避免巨噬细胞和中性粒细胞的凋亡，能显著增强其吞噬能力 增强杀菌能力 阿奇霉素能巨噬细胞和中性粒细胞胞浆中自然浓缩达血清浓度100多倍，远远高于细菌MIC免疫调节作用（2） 减少炎性因子 抑制绿脓素降低其氧化作用减少绿脓素对中性粒细胞趋化因子（CXCL-8）的刺激 抑制免疫细胞IL-8的产生，减轻组织损伤 抑制中性粒细胞氧爆发，减轻组织损伤 降低C-反应蛋白（CRP），减少免疫复合物的沉积降低痰液粘稠度罗红霉素及阿奇霉素： 具有减少痰液粘蛋白合成，降低痰液粘稠度作用 其中阿奇霉素对痰液中粘蛋白合成的抑制具有剂量相关性联合应用呈现协同效应 降细菌生存能力 降低细菌蛋白合成能力 刺激细菌产生应激反应，消耗菌体内储存的能源物质 与敏感抗生素联合应用呈现协同效应具有时间依赖性亚胺培能与阿奇霉素联合药敏（不产金属酶）说明阿奇霉素可以提高亚胺配能在亚抑菌浓度下的抑菌能力，二者联用可降低亚胺培能MIC 2个滴度（4倍）亚胺培