[应用]取水许可总结表

1、2012 年度取水许可总编号：（粤 ）字结第号取水许可证编号: 取水单位（个人）: 监管机关:中华人民共和国水利部监制广东省水利厅印制一、本表依据国务院取水许可和水资源费征收管理条例、水利部取水许可管理办法 制定。由取水许可审批机关或受委托的取水许可监督管理机关（简称“管理机关”）负责。二、封而：编号按我厅关于规范使用我省取水许可管理编号的通知（粤水资源函（2011） 1542号）执行；“取水单位（个人）”是指取水许可证明确的取水权人。三、“法定代表人”栏小，填写取水单位（个人）的法定代表人姓名。四、“取水许可管理联系人”系指取水单位（个人）屮具体负责取用水管理工作的人员。五、“单位性质”栏中

2、应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、 “屮外合作”等。六、“水源类型”栏中填写取水水源类型，即“地表水”、“地下水”。七、“取水地点”和“退水地点”，属于地表水的：依“取水许可登记表”填写河流（水 库）名称和行政区划名称，填写所屈水功能区划，附地理坐标；屈于地下水的（浅层地下水、 深层承压水、矿泉水、地热水人按行政区划填写x市x县（市、区）x乡镇。八、“取水方式”栏中填写利用水工程或机械取水设施的各类取水形式，即“蓄水”、“引 水”、“提水”、“调水”、“浅层水井”或“中深层水井”。其中：从水库和塘坝取水的，无论 是自流引水或提水，均展蓄水工程供水量；从河道屮自

3、流引水的，无论是有闸坝或无闸坝， 均屈引水工程供水量；利用扬水站从河流或湖泊屮取水的，均屈捉水工程供水量。跨流城调 水工程供水量指无天然河流联系的独立流域z间的调配水量（不包括支流z间的调配水量）。九、取水量为包括输水损失在内的毛水量。工业取水不包括企业内部的重复 利用水量，水重复利用率=工业用水重复利用量/（工业用水重复利用量+工业取水量）x 100%o； 城镇公共用水包括建筑业和服务业用水。“门來水供水”由口來水供水企业填报，供水总量= 年取水总量一水厂自用不能回收水量=有效供水量（实际售水量+免费供水量）+供水管网漏 损水量。农业取水取水量指实施取水许可的灌区干渠渠首的取水量；冇效灌溉水

4、量指引入皿 间可被作物利用的灌溉水量；农田灌溉水有效利用系数二有效灌溉水量/灌溉取水量。十、耗水量指在输水、用水过程屮，通过蒸腾蒸发、土壤吸收、产品带走、居民和牲畜 饮用等各种形式消耗掉而不能回归到地表水体或地卜 含水层的水量。i 一、水质执行 gb89781996、gb38382002、gb/t1484893 的标准和检测方法； 监测点应至少在退水口及其下游50-100米内各选择一个；项目指标取一水文年屮丰、平、 枯三期平均值；水质变化分析要说明退水后是否影响水质及影响范围和主要污染指标。來 水等供水工程退水主要分析自身产生废污水，不包含供水对彖间接退水。十二、“总结结论”由日常监督管理机关

5、填写。其余由取水单位（个人）填写。十三、本表填写份数为：由省水利厅审批取水许可证的，填写5份；由地（市）级水行政 主管部门审批的，填写4份；由县级水行政主管部门审批的，填写3份。本表审批后分别由 取水审批机关、监督管理机关、流域机构、下级水行政主管部门和取水单位（个人）各存1份。取水单位（个人）法定代表人详细地址邮政编码单位性质主管机 关取水许可管 理联系人办公电话/传真/移动电话取水工程名称水源类型取水地点取水地点坐标取水方式年度取水情况生活 取水供水人口人用水定额升/人日年取水量万米彳最大取水流量米3/秒工业 取水工业门类主要产品主要产品年产量年总产值万元万元产值取水量米彳/万元水重复利用

6、率%年取水量万米彳最大取水流j l 里米*秒农业 取水设计灌溉面积亩实际灌溉面 积亩灌溉定额米'/亩设计保证率%年取水量万米彳最大取水流j l 里米*秒冇效灌溉水量万米彳水有效利用系 数发电取水（火电分别注明直流或循环冷 却装机规模、发电量、用水量）装机容量千瓦机组台数台年发电量万千瓦时最小下泄流 量米3/秒年取水量万米彳最大取水流 量米3/秒自来水供水取水总量万米彳供水总量万米彳实际售水量万米彳免费供水量万米彳其他年取水量万米彳最大取水流 量米3/秒实际年取水总量万米彳其中地下水万米彳取水许可证 批准年取水量万米彳相应h最大取水量万米彳其中地下水万米彳取水工程蓄 水引水小深层水井其他

7、实际年収水量（万米3）取水量年内分配（万米3） /水电发电量年内分配（万千瓦时）1月/4jj/7 jj/10月/2月/5月/8月/11月/3月/6月/9月/12月/年度取水、耗水情况生活取水城镇居民生 活年取水量万米3e万米3年耗水 量万米彳公共用 水年取水量万米3其屮皿下水万米3年耗水 量万米彳湖水 河补年取水量万米3英中地下水万米彳年耗水 fi万米彳小计年取水量万米3卜 中地 -k水万米彳年耗水 量万米彳农村居民生 活年取水量万米3e万米彳年耗水 量万米彳牲畜用 水年取水量万米3其中地下 水万米3年耗水 量万米彳小计年取水量万米3.卜 中地 苴八水万米3年耗水 量万米彳工业取水火核 电装机

8、容量万米3年发电 量万t瓦时年取水量万米3下 中地 -k水万米彳年耗水 量万米彳其他工 业年取水量万米3下 中地 其水万米3年耗水 量万米彳小 计年取水量万米3下 中地 其水万米彳年耗水 量万米3农业取水农 田 灌 溉水田实际 灌溉面积田年取水量万米3下中地其水万米3年耗水 量万米3水浇 地实际 灌溉面积田年取水量万米3下中地其水万米彳年耗水 量万米3菜田实际 灌溉面积田年取水量万米3下中地其水万米彳年耗水 量万米3小计年取水量万米3其中地下水万米3年耗水 量万米彳林牧渔林果实际 灌溉面积田年取水量万米3其中地下水万米彳蹩水万米彳1实际 灌溉面积田年取水量万米3其中地下水万米彳年耗水 量万米彳

9、鱼塘年取水量万米3.卜 中地 苴八水万米3年耗水 量万米彳小计年取水量万米3卜 中地 社八水万米彳年耗水 量万米彳量水设施及运行情况序号安装位置（注明是否 实现取水水源头部计 量）名称 及型 号厂 家在线监测（注明是否预留 远程传输端口或已实现在 线传输数据）运行情况（注明非正常的吋段， 采取补救措施；检定周期及其检定单位）节水措施及效果本年度投入节水资 金（力"元）木年度节约取水量 （万米3）年节水量占计划取 水量百分比（）水资源费缴交情况（单位：万元）本年度缴费总额：按月、或季、半年分别缴费额: 收缴单位：其他需要说明的事项废污 水处 理措 施（工 业、口 來水 等必 须填 写）废污达标处理 量米*年未眷标米3/年退水凱米3/年排 放万元产值 废水排放量米彳/万元其中：冷却水排放量米彳/年取水中主要基本项目浓度 和总量退水中含主要污染物浓度和总量项口浓度（毫克/ 升）总量 （千克/ 年）项目浓度（毫克/升）总量（千克/年）监测单位：监测h期： 年刀口监测单位：监测日期：年 月曰退水地点及受纳水体水质情况fi受纳水体检测项目退水前受纳水休水质退水后受纳水体水质退水前、退水后受