支气管炎病历

1、湘阴县XXXXXXX医院入院记录科：床位：住院号：姓名：性别：年龄：婚况：民族：职业：住址：入院日期病史采集日期病史陈述者病史叙述者：患儿母亲主诉：咳嗽、喘息1天.现病史：患儿母亲诉患儿于1天前始无明显诱因出现咳嗽，阵发 性非痉挛性咳，少许痰，伴喘息，无气促、发绀，无发热、寒战、抽 搐，当地治疗（具体诊断用药不详）后效果欠佳，为求进一步诊治遂 入我院。起病以来，患儿精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：患儿既往体健，否认肝炎、结核等传染病及接触史。无 外伤、输血及手术史，无药物过敏史。预防接种按国家计划进行。个人史：患儿是第1胎第1产，足月剖腹产，新法接生，否认产 伤及窒息史，2月抬头，6

2、月会坐，现生长发育及行为水平与同龄儿 相当。家族史：父母体健，非近亲结婚。家族中无类似病史及特殊遗传 性疾病史可询。体查： 体温37.1 C（肛） 脉搏120次/分 呼吸28次/分 体 重 7.5kg发育正常，营养中等；神志清醒。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅 表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大同圆，直径约 3mm对光反射灵敏；外耳道无溢脓，鼻翼无煽动。口唇红，咽部充 血，双侧扁桃体不大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿 大。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音及湿 啰音。心前区无隆起，心率120次/分，心律齐，心音有力，未闻及 杂音。腹平坦，未见包块及胃肠蠕

3、动波，未见静脉曲张；腹软，无压 痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块；移动性浊音阴性；肠鸣音 正常。肛门、外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形，活动度正常， 双下肢无水肿。四肢肌张力可，双膝反射可引出，克氏征、布氏征、 巴氏征均阴性。辅助检查： WBC:8.10x1(?9/L PLT: 261 x 10 ?9/L L:80.64 % N : 10.54 %入院诊断：喘息性支气管炎湘阴县XXXXXX医院首次病志姓名：住院号：时间:1. 病例特点：(1) 中年性， 岁，病程天。(2) 临床表现：反复胸痛一周，加重伴气促 2小时而入院。(3) 既往史：体健，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏，无特 殊

4、毒物接触史，预防接种史不详。否认冶游史。(4) 体格检查:BP 120/80mmHg T:37.0C P :85 次/ 分 R:20 次/分，发育正常，营养中等，神清，精神差，半卧位，查体欠合作。全身皮肤巩膜无黄染浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正 常。双瞳等大等圆，直径 3mm调节及对光反射灵敏。外耳道无溢 脓。鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲。唇无发绀，扁桃体不肿大。气管 居中，甲状腺不大，颈静脉不充盈。胸廓两侧对称无畸形。双侧呼 吸音增粗，右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心界不大，心前区 无隆起，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm,心界不大，触无震颤，心率 85 次/ 分，律齐，心音低

5、钝，无杂音。腹平，未见 胃肠型及蠕动波,剑突下无压痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形活 动正常,肛门及外生殖器物异常。膝反射正常,巴,布,克氏征阴 性。双下肢不肿。（5）辅助检查：ECG; ECG正常2. 拟诊讨论：（1） 诊断依据： 1）反复胸痛一周,加重伴气促2）既往体健, 无外伤手术史, 无输血史, 无药物过敏,无特殊毒物接触史。3）查体：BP 120/80mmHq：37.0 °C P :85 次/分 R:20次/分。2. 入院诊断：肺部感染并右侧胸膜炎3. 病例分型：C型。4. 诊疗计划：（ 1 ）完善相关检查。（ 2）抗感染、抗病毒及对症支持治疗湘阴县XXXXXX医院病程记录姓

6、名：住院号： 时间：今日查房患者自诉胸痛较以前有明显好转，无明显咳嗽、咳痰， 食纳可，大小便正常。查：BP 120/80mm Hg右肺呼吸音减低，未闻 及明显罗音，心腹正常，鲁主任看完病人后指示：据目前症状、体查 及辅助检查诊断方面考虑：右下肺肺炎并胸膜炎，治疗方面积极予以 抗感染及对症支持治疗，密切注意病情变化，告知家属病情危重性及 并发症，以上指示已执行。医师签名：时间：今日查房患者自诉昨晚约2时许又出现胸痛，予以口服一粒尼美 舒粒后缓解，余其他不适，食纳可，大小便正常。查：查:BP 120/80mmHg 右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常，昨日抽血查：血象稍 高，肝功能正常，肾功能

7、正常，血沉，抗结核抗体阴性，今日治疗方 面继以对症支持治疗。医师签名：时间：今日查房患者自诉无明显胸痛，但感气促加重，食纳可，大小便 正常。查：BP: 110/70mm Hg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心 腹正常。今日早上胸片结果示：胸水较以前有明显增多，今日加用抗 痨药物继续治疗。医师签名：时间：今日查房患者自诉无明显不适，食纳可，大小便正常。查：BP120/70mm Hg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常。昨日早 上胸片结果示：胸水较以前有明显吸收，故加用抗痨药物继续有效， 今日继以对症支持治疗。医师签名：湘阴县XXXXXX医院出院记录姓名：入院日期：出院日期：住院天数：入院诊断

8、：肺部感染并右侧胸膜炎。住院经过：患者反复胸痛一周， 加重伴气促 2小时而入院。入院体查 :BP: 120/80mmHg T:37.0C P :85 次/ 分 R:20 次/ 分，神 清，精神可，颈静脉无充盈。右下肺呼吸音稍低，未闻及 啰音，心率 85 次/分，律齐，心音可， 无杂音。住院经过: 患者入院积极予以抗感染治疗 5 天后复查胸片， 结果示胸 水较前有所增多， 再予以加强抗痨治疗 7 天后复查胸片结 果示明显好转， 故考虑结核性胸膜炎的可能性大， 患者要 求今日出院， 签字后予以办理出院手续， 嘱其继续口服药 物治疗，定期复查。出院时情况:一般情况好，咳嗽，气促有明显减轻 查:右下肺呼吸音