推进创伤专业化救治-重视指南学习与落实

1、推进创伤专业化救治:重视指南学习与落实创伤是当今世界普遍面临的重大健康问题。2010年 全球因各种损伤而死亡的人数达到510万，超过死于艾滋病、 结核和疟疾的总数1。创伤最容易累及社会劳动力的主 体一一青壮年人群，已经成为44岁以下人群的首位死因， 给社会、家庭带来沉重的负担。当前随着我国社会交通运输 业、建筑业和其他事业的高速发展，创伤的发生率也持续处 于较高的水平，对人民群众的生命健康安全和社会经济发展 造成严重的影响。中国每年所有死亡患者中10%与创伤有关, 其中44岁以下死者中创伤占2/3；创伤直接导致的医疗费用 每年高达641亿元，由于伤残造成的经济损失高达60亿元2o因此，如何提髙

2、创伤尤其是严重创伤的救治水平，是当前我国医学界面临的重大挑战。1完善创伤救治体系，推进专业化救治严重创伤患者病情危重、复杂，具有髙的病死率和并发症发生率，对救治的时间和专业都有很高的要求。要建立一 个高效、完整的创伤救治体系，实现患者从受伤开始到院前 急救、急诊室、手术室、icu和康复治疗的整个过程中都能 够及时接受最专业的医疗服务，这是一个系统的社会工程， 任何环节的缺失或不足都会影响最终的救治效果。20世纪 80年代提出了创伤死亡的“3个高峰”模型。但近年来西方 发达国家的研究发现，创伤的死亡分布已经逐渐从三峰向双 峰或者单峰转变3-4,这归因于创伤救治体系的不断完善, 使得第2、第3个高

3、峰的死亡数明显减少。成熟的创伤救治 体系的核心是实施创伤分级救治制度，对严重创伤实行专业 化救治，集中优势资源和专业队伍处理最危重的伤员。国外 大量的研究已经证实，创伤分级救治体系能够降低严重创伤 患者的病死率，缩短icu住院时间和总住院时间，减少伤后 急性呼吸窘迫综合征、呼吸机相关性肺炎等各种并发症的发 生率，而且具有很好的社会成本效益比5-9。国内传统的由各专科协调救治的模式已经远不能满足 创伤专业化救治的需要。我们可喜地看到各地已经开始重视 创伤的救治，积极探索创伤专业化救治的问题，包括浙江大 学医学院附属第二医院、第三军医大学大坪医院、华中科技 大学同济医学院附属同济医院等单位的实践都

4、取得很好的 效果。实施创伤专业化救治的关键是组建创伤救治的多学科 团队，其中必须要有全程发挥主导作用的专业人员，他们熟 练掌握创伤生命支持的全面知识和技能，包括必要的手术技 能，能够在生命支持和救治的整体性、时效性上发挥综合的 优势，同时能够积极联合相关专科、将医院的各种优质资源 有效地整合到严重创伤救治的全过程中。国外的经验表明， 多学科创伤团队的组建可以改善创伤患者的预后10 o2遵循规范和指南，提高创伤救治水平开展创伤的专业化救治，积极组建专业的救治团队，还 应该遵循相应的规范和指南，这是提高创伤救治水平的重要 保证。传统的医学实践是根据个人的临床经验，并参考教科 书和医学期刊、上级医师

5、的意见为患者制定诊疗方案，这就 存在局限性，容易造成诊治方案的偏差和不一致性。如今循 证医学的思想已经渗透到临床医学各个专业，强调要将最佳 的临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况紧密结合， 旨在得到更可靠的诊治方案，使患者获得最佳的治疗结果。 在创伤医学领域，国内外有很多学术组织包括美国外科医师 学院创伤委员会、西部创伤学会以及东部创伤外科学会等， 定期收集全球关于创伤诊断和治疗的最新证据，运用严谨的 循证医学方法，制定创伤医学某个主题的诊治规范、指南或 专家共识。虽然这些规范/指南也在不断更新改进中，而且 不同地区、不同人群、不同医疗条件下创伤处理的流程会存 在差异，但起码它们是代表当前

6、该领域最佳的处理方法，应 该作为最佳的临床证据予以遵循。国外很多研究业已证实，严格遵循规范/指南可以改善 创伤患者的预后。美国田纳西州大学的sharpe等11报道, 在实施创伤性胰腺损伤处理的流程后，明显降低胰腺相关的 并发症和病死率。在一组创伤性脑损伤患者中发现，遵循颅 内压监测的指南，可以明显改善患者的预后12。美国一家 i级创伤中心的资料显示，创伤救治规范的依从率每提高 10%,住院病死率可以降低14%13 o最近schoeneberg等14 报道德国的一家i级创伤中心，在遵照德国创伤外科学会发 布严重创伤和多发伤处理指南之后，伤员的病死率和多脏器 功能衰竭的发生率分别从32.48%、3

7、2. 11%下降至18.75%、 16. 53%o rice等15在一组556例严重创伤患者中发现，如 果不能很好地遵循损伤控制、输血、机械通气相关的指南， 就会明显增加伤员的病死率和并发症发生率。因此，推进创伤的救治必须遵循规范和指南。笔者发现, 国内很多同行在实践中遇到的困惑和争论，其实都已经有相 应的规范和指南可以借鉴，但往往大家都没有认识到。作为 国内创伤相关的学术组织包括中华医学会创伤学分会、急诊 医学分会已经制定了多个专家共识，包括血流动力学不稳定 骨盆骨折的处理、创伤后腹腔高压症/腹腔间隙综合征的诊 治、严重创伤输血，等等16-18,这对于促进我国创伤救 治水平的提高具有重要意义

8、。各地医院在积极推进创伤救治 体系发展的同时，应该重视相关规范、指南和专家共识的学 习。笔者所在学科也一直关注创伤方面的国际指南，及时组 织翻译和学习应用，并将重要的指南在中华急诊医学杂志 上编译解读19,取得了很好的效果。3积极落实规范和指南是关键当前各医学学科都在积极发展相应的指南/专家共识， 但必须保证这些指南在临床实践中得到贯彻落实，否则就是一纸空文。而实际上很多指南的落实情况普遍都还不够理 想，即使在西方发达国家也是如此。有关脓毒性休克国际指 南落实情况的研究发现，对脏器功能不全发生后1h内及时 使用抗生素的比例只有36. 6%20,美国18家icu完全和未 完全落实早期集束化治疗策

9、略的比例为4. 9%73.4%21。 来自美国南加州大学医学中心的研究表明，在重型颅脑损伤 的处理中，对颅内压监测和处理指南的依从率只有 46.8%12。所以，我们在学习指南的同时必须采取各种措 施，确保其有效的落实。7 mackenzie ej, rivarafp, jurkovich gj, et al. a national evaluation of the effect of trauma-center care on mortalityj n engl j med, 2006,354 (4)：366-378.8 lansink kw, gunning ac, spi jkers a

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