食道癌2014-01

1、 手辅助胸腔镜食管癌根治术的手术配合手辅助胸腔镜食管癌根治术的手术配合 手术室 何媛媛v食管癌的概述v食管的应用解剖v食管癌的病因及发病机制v食管癌的临床表现v食管癌的分型v食管癌的辅助检查v食管癌的治疗v临床病例v手术配合v注意事项概述v本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1.3-90.9/10万，而世界人口标化死亡率2.7-110.6/10万。其发病率在河北、河南、江苏、陕西、安徽、湖北。应用解剖应用解剖 食道上方起自咽食道括约肌，下方止于胃食管连接部，食道上方起自咽食道括约肌，下方止于胃食管连接部，全长约

2、全长约25cm。食道全长分为四段。食道全长分为四段:从食道入口至胸骨切迹从食道入口至胸骨切迹为颈段；胸骨切迹至主动脉弓水平为上胸段；从主动脉弓为颈段；胸骨切迹至主动脉弓水平为上胸段；从主动脉弓至贲门以下肺静脉为界，分为中胸段和下胸段。食道壁全至贲门以下肺静脉为界，分为中胸段和下胸段。食道壁全层厚约层厚约4mm，自内向外分为黏膜、黏膜下层、肌层和外，自内向外分为黏膜、黏膜下层、肌层和外 膜构成，无浆膜层。膜构成，无浆膜层。病因及发病机制v慢性刺激：病人有长期饮烈性酒，吸烟，进食过快，吃的食物过热过快的习惯。v口腔卫生不良：口腔清洁不佳或存在慢性疾病，像龋齿等。v化学性因素：粮食、饮水中的亚硝胺含

3、量高，亚硝胺是一种致癌物质。v生物性因素：在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用，有些真菌促进亚硝胺及前体的形成更促进癌肿的发生。v食物中缺少某些元素：食管癌高发区的调查显示饮水、食物中的锰、铁、氟、溴、氯、锌、钠、硒、磷、碘的含量低，维生素A、B2、C等缺乏。v食管自身疾病：如食管白斑、瘢痕狭窄、贲门失驰症等疾病，可发生癌变。临床表现v食管癌早期无咽下困难，但可有咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感。随病情进展，症状逐渐加重。v进行性咽下困难是食管癌的典型症状。首先是难咽下干的食物，继则半流质，最后水和唾

4、液也难以咽下。病人逐渐消瘦、脱水。v晚期病人体重减轻、贫血，最后呈现恶病质状态。癌肿侵犯食管外组织、器官，可出现声音嘶哑，持续性胸痛、背痛，呛咳及大咯血等。并发症v恶病质v出血或呕血v若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。vHoner综合征。v水、电解质紊乱。v吸入性肺炎。v声音嘶哑。v食管穿孔。分型v1、早期分型v隐匿型：病变处颜色较正常粘膜稍红，组织学表现为原位癌。v斑块型：病变处粘膜稍隆起，粗糙呈颗粒状，组织学表现为原位癌或早期浸润癌。v糜烂型：病变处粘膜轻度糜烂，不规则形，边界清楚。组织学表现为原位癌或早期浸润癌。v乳头型：病变处呈结节状

5、隆起，形似乳头状。组织学表现为早期浸润癌。分型v2、中晚期分型v髓质型：约占60%，肿瘤累及食管壁的全程，向腔内外生长，伴有中重度梗阻。v蕈伞型：占15%-20%，肿瘤向腔内突出，呈扁平状肿块，累计食管壁一部分，梗阻症状轻。v溃疡型：占10%-15%，肿瘤在食管壁上呈大小不等的溃疡，梗阻症状轻。v缩窄型：占10%左右，肿瘤呈环形或管形狭窄，食管造影显示对称性高度梗阻，梗阻以上的食管显著扩张。v腔内型：约占2%，瘤体呈管腔内巨大包块，可有蒂、息肉状，表面可有溃疡，食管壁浸润不明显。分型v3、组织学分型v鳞状细胞癌：最多见。v腺癌：较少见。v未分化癌：较少见，但恶性程度高。辅助检查v食管吞钡X线检

6、查：早期食管癌表现为局限粘膜破坏，小的溃疡；中、晚期可见充盈缺损、管腔狭窄和梗阻等。v食管镜检查：食管镜下更容易观察到早期食管癌粘膜病变，并可以钳取组织进行病理检查。v食管拉网脱落细胞检查：这是我国首创的一种用于普查早期食管癌的检测方法。采用罩有丝网的气囊导管，经口腔插入胃内，然后注气膨胀，缓慢拉出。将粘附于丝网的粘液或血性液涂片，查找癌细胞。转移途径v直接播散与浸润：食管壁内直接扩散。v淋巴结转移：较常见，是食管癌最主要的转移途径。v血行转移：较少见。治疗v放射治疗：用于不能手术、癌肿局限、一般情况较好的病例。v化学治疗：治疗局部进展及转移的晚期食管癌。v手术治疗：中下段食管癌，无明显远处转

7、移；上段食管癌早期，病变小于3cm，全身情况较好；放疗后复发，病变局限，全身情况良好。v综合治疗手术适应症与方法手术适应症与方法v良性食管疤痕狭窄良性食管疤痕狭窄v食管癌没有严重外侵、无远处转移的中早期食管癌食管癌没有严重外侵、无远处转移的中早期食管癌v无常规开胸手术禁忌症无常规开胸手术禁忌症v手辅助食管癌切除术的适应症就是常规手术的适应症手辅助食管癌切除术的适应症就是常规手术的适应症v由于实现了器械操作与手法操作的结合，使适应症扩由于实现了器械操作与手法操作的结合，使适应症扩大。大。术式的优点术式的优点v手术时间缩短，创伤进一步减小v扩大了胸腔镜治疗食管癌的指征。v提高了手术根治性。v提高了

8、手术安全性。 病史病史v床号：床号：724床床 姓名：董信英姓名：董信英 性别：女性别：女 年龄：年龄：76岁岁 住院住院号：号：13010851 v 患者因患者因“吞咽食物梗咽感一月余吞咽食物梗咽感一月余”入院，病史特点如下：入院，病史特点如下：v1、吞咽食物梗咽感一月。、吞咽食物梗咽感一月。2、查体：全身浅表淋巴结未触及，、查体：全身浅表淋巴结未触及，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次次分。分。3、辅助检查

9、：上消化道钡检示：食管中段占位。、辅助检查：上消化道钡检示：食管中段占位。v入院诊断：食管中段癌；该患者有明确的手术指证，目前未发入院诊断：食管中段癌；该患者有明确的手术指证，目前未发现明显手术禁忌，准备手术治疗，在全麻下胸腔镜辅助下行食现明显手术禁忌，准备手术治疗，在全麻下胸腔镜辅助下行食道癌根治术。道癌根治术。手术配合手术配合v1、麻醉方式：全麻、双腔气管插管、麻醉方式：全麻、双腔气管插管v2、体位：、体位：v采取右经二尖瓣体位右侧躯体抬高45v腹部手术，床右倾病人基本呈平卧位v胸部操作时床左倾，病人呈75侧卧位v颈部吻合时取基本平卧位手术配合手术配合3、物品准备、物品准备（1）器械：开胸

10、包，胸腔镜器械）器械：开胸包，胸腔镜器械+镜头，腔镜肠钳镜头，腔镜肠钳2 把，超声刀。把，超声刀。（2）敷料：胸备包）敷料：胸备包+剖腹包，中单，手术衣。剖腹包，中单，手术衣。（3）一次性物品：荷包针、一次性切割闭合器，强生）一次性物品：荷包针、一次性切割闭合器，强生 吻合器吻合器21#，强生钉仓，强生钉仓60,90， 1-0，3-0可吸收缝可吸收缝 线、吸引器头线、吸引器头2个、个、Hemolock钛夹，胸管，胸引钛夹，胸管，胸引 瓶，双袋粘贴巾，瓶，双袋粘贴巾， 3/0、2/0、0号丝线，号丝线，23号刀片号刀片 2 ，11号刀片号刀片1，电刀，电刀1 ，中长电刀头，中长电刀头1， 吸引皮

11、管吸引皮管2，电刀清洁片，电刀清洁片1，医用保护套，医用保护套4只，只， 30*40粘贴巾粘贴巾1. 手术配合手术配合4、配合要点、配合要点（1）消毒皮肤、铺单）消毒皮肤、铺单:按三切口方式消毒、铺单按三切口方式消毒、铺单（2）取腹正中切口，游离胃）取腹正中切口，游离胃:递中弯血管钳，超声刀游离胃网膜、递中弯血管钳，超声刀游离胃网膜、脾胃韧带、胃短动、胃左动脉，结扎用脾胃韧带、胃短动、胃左动脉，结扎用hemolock，充分游离食，充分游离食管下段管下段 （3）离断食管下段，制作管状胃）离断食管下段，制作管状胃:在贲门处离断食管，递手套指在贲门处离断食管，递手套指套套0丝线结扎残端，清扫胃左、贲

12、门旁淋巴结，同时用强生丝线结扎残端，清扫胃左、贲门旁淋巴结，同时用强生90#闭合器制作管状胃，用闭合器制作管状胃，用3-0 可吸收线加强胃残端，并经食管裂可吸收线加强胃残端，并经食管裂孔推向胸腔孔推向胸腔 。（4）.胸腔镜下游离食道：右胸腋中线胸腔镜下游离食道：右胸腋中线7、8肋作一小切口，放肋作一小切口，放入曲罗卡，置入镜头，入曲罗卡，置入镜头， 探查胸腔，再在第探查胸腔，再在第4肋间腋前线或腋后线分别作两个小切口，肋间腋前线或腋后线分别作两个小切口，置入卵圆钳和超声刀，置入卵圆钳和超声刀， 助手经剑突下腹膜外手进入胸腔，暴露后纵隔，打开纵隔胸膜助手经剑突下腹膜外手进入胸腔，暴露后纵隔，打开

13、纵隔胸膜用超声刀游离食管，用超声刀游离食管， 奇静脉用奇静脉用hemolock夹闭并剪断，游离至胸顶。夹闭并剪断，游离至胸顶。（5）. 颈部吻合颈部吻合:左颈部切口，右胸锁乳突肌前缘分离至食管，左颈部切口，右胸锁乳突肌前缘分离至食管，食管与管状胃用强生食管与管状胃用强生21#吻合器行胃食管吻合，吻合器行胃食管吻合，614圆针圆针2/0丝线加强丝线加强 。（6） 伤口缝合伤口缝合:检查有无活动性出血，颈部置负压引流球，胸检查有无活动性出血，颈部置负压引流球，胸部放胸管，腹部放菌状引流管后，依次缝合。部放胸管，腹部放菌状引流管后，依次缝合。 手术配合手术配合注意事项注意事项v1、摆放体位时注意皮肤、神经的保护，特别是右侧上肢避、摆放体位时注意皮肤、神经的保护，特别是右侧上肢避免过度外展。免过度外展。v2、空腔脏器吻合时，注意消毒及无菌操作器械要分开放置、空腔脏器吻合时，注意消毒及无菌操作器械要分开放