高血压地治疗及用药原则

1、实用标准神经外科8月份小讲课内容时间：2013年8月12日8 : 30地点：神经外科护士站人物：N1、N3护士援课人：陈超内容：高血压治疗原则及用药指导一、非药物治疗(1) 减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2以下。(2) 合理膳食。减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g ;减少膳食脂 肪将脂肪控制在热量的25 %以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总 热量的15 %左右；注意补充钾和钙；多吃蔬莱水果；限制饮酒，男 性饮酒每日酒精量v 2030g，女性v 1015g ；(3) 增加体育活动。(4) 减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。二、药物治疗不论选择何种药物，降压药物应用原则为:(1)开始

2、治疗应用/小 剂量。(2)使用适宜药物联合以达到最大降压效果， 同时减少副反应。(3) 如果第1种药物降压不明显或有副反应时应改用第 2种药物，而 不是增加药物剂量或联合应用第2种药物。(4)应用长作用的药物，每日1剂，提供24小时持续效果。（5）个体化原则。对于经过非药物治疗及至少3种以上作用性质不同的降压药物联 合治疗后血压仍高的患者， 采用如下步骤：2.1病因治疗 原发性高血压治疗失败的原因可能是真正的顽固 性高血压，但在很多情况下，是因为排除继发性高血压后仍不能找到 潜在的升高血压的原因，如高胰岛素血症及高脂血症等。甚至一部分 男性顽固性高血压与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有关，治疗呼吸障

3、碍后血压随之下降。通过自测血压及 24小时血压监测有相当一部分顽 固性高血压仅仅是白大衣效应。已有报道钙拮抗剂中异搏定缓释剂能 减轻白大衣性高血压。此作用可能与其减轻交感活性有关。 寻找顽固 性高血压潜在的原因，确定真正的顽固性高血压至关重要。2.2提高依从性顽固性高血压治疗效果不佳最主要的原因是不 能坚持治疗，在这种情况下如果所有的方法都失败，应停止药物治疗， 严密监测血压，测定血液中药物浓度，重新开始新的治疗方案可能有 助于打破恶性循环，对于有漏服药物倾向的病人应选用长效制剂，建立严格的随诊制度及监测制度。2.3重新考虑药物剂量及药物联合是否正确是否存在剂量太小，或不恰当的联合用药。在这种

4、情况下，可以加大药物剂量，合理联合用药如：ACEI （血管紧张素转化酶抑制剂） 与钙拮抗剂，利尿 剂与大多数降压药，钙拮抗剂与B受体阻滞剂等，其中卡维洛尔是新 型的第3代B1 （al ）受体阻滞剂，兼有a、B受体双重阻滞作用并能 抑制交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌释放，也可引起血管扩张。与钙拮 抗剂联合应用可增强降压效果减少副作用，对顽固性高血压伴有心肾 功能不全和糖尿病者均安全有效，与普萘洛尔相比疗效好，副作用少， 药效能持续24小时。2.4加强利尿剂的使用 最初在需要透析的病人中出现顽固性高 血压，其血压顽固地依赖于其去除的血容量， 不充分地去除过多的容 量引起顽固性的血压升高。在其它高血压病

5、人中同样存在类似情况， 由于进行性肾功能减退，高钠摄人或降压后患者肾潴留更多水、钠等 造成容量负荷过重，这种情况下，其它 5种一线降压药效果不好。因 此我们建议，考虑有容量负荷过重因素参与时应加强利尿剂的使用。2.5时相性治疗在实施治疗方案前或治疗后每周动态监测血压 以确定每日早、中、晚血压峰值时间，根据血压高峰与低谷时间，选 择不同作用时间的降压药及调整服药时间，从而更有效地控制血压， 减少药物不良反应。不同降压药对白昼和夜间血压作用不同：B受体 阻滞剂、a受体阻滞剂、交感抑制剂明显降低夜间血压，B受体阻滞 剂对降低晨间血压尤佳，钙拮抗剂或利尿剂对昼、夜血压影响类似， 因此在具体选用降压药时

6、要参考血压昼夜节律变化。 血压峰值与血药 浓度峰值吻合可以更有效降压。三、高血压患者服药注意事项1 .忌突然停药。长期服用降压药的高血压患者，如果突然减量 或停药，可使血压反跳而引起一系列反应，称为降压药停药综合症。主要表现为血压突然急剧升高、头昏、头痛、乏力、出虚汗等；有的 因血压骤升而并发心血管痉挛、心肌梗死或脑血管意外而危及生命。 这是由于部分降压药长期服用使肌体产生耐药性和依赖性。突然停药 而出现血压反跳升高所致。2 .忌服药量过大、血压骤降。人体的动脉血压是流向组织器官的动力，对保障各组织器官所需要的血流量具有重要意义。如果血压骤降，全身各组织器官血供应不足，尤以脑、心、肝、肾等重要

7、器官， 可因缺血缺氧而发生机能障碍，甚至造成不良反应。3 .忌睡前服药。有些高血压病人习惯睡前服用降压药，以为服药后血压下降，可以安然入睡。殊不知，睡前服药，2小时后药物达到高效值，而机体本身血压在此时也下降，导致血压大幅度下降，从 而诱发脑血栓、心绞痛和心肌梗死等。因此高血压病人一定要按规定 的时间服药，除已知血压过高外，应避免睡前服药，如需晚上服用，也应安排在睡前34小时。四、高血压病人什么时候服降压药疗效最佳 ？许多高血压患者服降压药习惯于一天3次，轻度高血压患者多为 睡前服1次。然而，这样服用降压药不能达到药物最佳效果。据国内外资料表明，人体血压在24小时内呈规律性波动。每基 以上午9

8、 11点，下午3 6点为血压的高峰时间，临床统计数字也表 明在这两个时间内发生脑出血的最多，而午夜睡眠中血压则降到低 谷，最大差值可达5. 33千帕（40毫米汞柱）。再加上入睡后副交感神 经兴奋，心跳慢而无力，血液流动缓慢，又因已有611小时未进食， 从肠道吸收水分较少，血液粘稠度增高，所以是脑血栓形成的高峰期。临床观察发现，降压药在血压达到最高值时的前半小时至 1小时 前服降压药效果最好。由此可见， 服降压药物的最好时间是上午8点 半，下午2点半，这样药物恰好与血压高峰期相遇，才能控制血压的 增高。经临床试用证明，采用上述时间服用降压药比一日3次服用的病人其脑猝死的发生率减少50 % 70

9、%。睡前服用降压药，使人体 血压明显下降，会导致脑、心、肾供血不足，促使脑血栓形成及冠心 病的发生，甚至发生猝死。五、降压药物选用的原则1、应用降压药物治疗原发性高血压需长期服药 。因此，宜选用 降压作用温和、缓慢、持久、副作用少、病人易于掌握而使用方便的 口服降压药（如氢氯噻嗪、利血平、复方降压片等）作为基础降压药， 再按不同病期选用其他降压药物。2、用降压药一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到降压目的 后，可改用维持量以巩固疗效，尽可能用最小的维持量以减少副作用。3、 使用可引起明显直立位低血压的降压药物时， 宜向病人说明， 从坐为起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小 便

10、时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。4、缓进型第一期病人，症状不明显，一般治疗（包括镇静剂） 即能奏效，可不必应用降压药物，必要时用少量作用温和的降压药如利尿剂、萝芙木类或复方降压片即可。第二期病人多需采用两种或两 种以上的降压药治疗，如利血平、肼屈嗪和利尿药合用或再选加酶抑 制剂、节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂或肾上腺素受体阻滞剂等。 第三期病人多需用降压作用强的药物如节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂，如盐酸可乐定、长压定等治疗。5、临床上常联合应用几种降压药物治疗，其优点是：药物的协 同作用可提高疗效；几种药物共同发挥作用，可减少各药的单剂量； 减少每种药物的副作用，或使一些

11、副作用互相抵消；使高血压患者的 血压下降较为平稳。最常用的联合是利尿剂和其他降压药合用，利尿 剂既可增强多种降压药疗效，又可减轻引起浮肿的副作用；利血平和 肼屈嗪，B受体阻滞剂和米诺地尔合用时，各自减慢和增快心率的副作用互相抵消。6、急进型高血压病的治疗措施和缓进型第三期相仿。如血压持 续不降可考虑用冬眠疗法；如出现肾功能衰竭，则降压药物以选用甲 基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定为妥，血压下降不宜太显著，以 免肾血流量减少加重肾功能衰竭。7、对血压显著增高已多年的高血压患者， 不宜使血压下降过快、 过多，高血压患者往往因不能适应较低或正常水平的血压而感不适， 且有导致脑、心、肾血液供应不足而引

12、起脑血管意外、冠状动脉血栓 形成、肾功能不全等可能。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧 急降压措施。近年来多选用钙离子拮抗剂作为首选药，尤其对伴有冠心病心 绞痛者尤为适宜，对有传导阻滞、心动过缓者亦甚安全；亦可选用酶 抑制剂，对伴有心功能欠佳者更好，对血压过高上述两药可同时应用； 对有心动过速者可选用B受体阻滞剂，尤其对心肌梗死后伴有高血压、 心动过速或过早搏动可能有预防猝死的作用；对持久血压不易下降者 有时需上述三药同时应用，但应从小剂量开始，并经常随访血压。近 年研究证明，硝苯地平与卡托普利有逆转高血压引起的左心室肥厚的 作用，故特别适合高血压合并心脏病患者。六、高血压患者的降压药能停服

13、吗？大家在日常生活中可能听过朋友说，某某人得了高血压，吃了 一阵子的药，血压降下来后，就不用吃药了；有的说，他的亲戚练了 某类气功，血压就正常了，不必吃药的；有的说，患上高血压后，只 要多运动，少吃盐就可以了，根本不需要服药。诸如此类的说法，还 是让我们看看专家的分析和意见。从理论上设想能够不用药物来控制高血压， 当然最好不过。如此, 不但可以减少病人因服用此类药物，引起的不良副作用，也可以减少 高血压患者不必要的精神、金钱和时间的浪费。但是，没有适当地控制过高的血压，会增加中风和心肌梗塞的发 病率，及促发中老年人因心血管疾病引起的死亡率是众所周知的事 实。反之，过度的压制血压，使血压过低，也

14、会增加发病率和死亡率。患上高血压后，就一定要立刻服药吗？英国高血压学会对服药的问题持谨慎的态度，他们认为对于稍高的血压的诊断，不宜过早下定 论，并开始用药治疗。应该再观察 3- 6个月，每次宜以坐式测量血 压。在临床上，他们发现有10 20 %的所谓高血压，是不必服药的； 其中，有些病人在消除引起高血压的原因如酗酒、肥胖后，血压就逐 渐恢复正常了。高血压病到了非用药来控制高血压时，又应该服用多久呢？传统 的标准答案是一一终身服用。但是，最近的医学信息认为，从某类选 择性的高血压病例里，小心地逐步戒断药物是可以做到的。 这个建议 也曾得到英国高血压学会的支持。世界卫生组织也认为经过长时间的 控制

15、血压后，可以在谨慎而持续的监督下逐渐减少高血压患者用药 量。想要停药的高血压患者，应该符合以下的条件：1、限于那些没有并发症的高血压，并发症指的是肾功能损伤、 左心房肥大，或视网膜病变等等。2、没有主要导致心血管病变的因素，如心肌梗塞、周边血管并 糖尿并家族性咼血脂等。3、高血压被长期控制在正常的水平。4、最好是那些单服一种降血压药物者。5、停药前先经超声波心脏扫描，以确定心脏本身没有任何损伤。此外，高血压患者应该继续保持平衡的饮食、少吃盐、少喝酒、适量的运动和安定的情绪。还有，高血压患者必须继续定期测量血压， 一旦发现血压升高，就必须恢复使用原来应服的药物，以免造成心血 管器官的永久性损伤。七、高血压所用降压药物分类根据高血压病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，对减轻症状，延缓病情进展以及防止脑血管意外、心力衰 竭和肾功能衰竭等并发症都有作用。 高血压降压药物种类很多，各有 其特点，目前趋向于作用持久，服用次数减少的长效制剂或剂型，以 方便高血压病人服用。常用的降压药物有：1、利尿降压剂：氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮