电子病历应用水平六级医院实证与现场考察具体内容

1、电子病历应用水平六级医院实证与现场考察具体内容一、实证信息与考察要点：11、医院提交资料1、口查所列5级功能的前级功能，确认均完全实现。列表声明这些项目的前级功能全部实现。2、针对所申报等级（6级）给出对应级别的基本项、选择项内容的实证。实证内容包括（见表中具体要求）：系统截屏、统计数据、方案说明与场景描述，截屏 内容请按照项目编号命名，png或jpg格式，要求包含工作站或系统标题。3、对于申报6级的医院，需要提交所申报级别所报对应项目的5级至所申报级别前级应用的实证内容资料，以证明这些项目的前级功能均已完全实现。1.2.检查组复核内容1、审查提交内容是否满足要求，对于有疑问的项目，可要求医院

2、给予说明。2、现场核实实证内容的一致性并做记录、存档。3、对于申报6级的医院，需逐项审查5级功能并记录、存档。二、五级核对与实证内容2.1、五级基本项目序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注1.01.01.5病房医生病房医嘱 处理(1) 医嘱记录可传送到医院统一管理的临床 数据库(2) 下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、 药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至 少4项内容进行自动检查并给出提示(3) 能够接收到处方点评的反馈1、看是否统一管理医嘱：抽查护士站、病案质控、药房、 收费核对医嘱等部门的屏幕可否看到相同的医嘱内容。2、抽查典型例子，看医嘱确定时是否有自动检查；看自

3、动 检查有几个处理模块，输入的参数有几个3、看处方点评结果是否通过信息系统反馈给开单医生(消 息、查询方式均可)基本2.01.03.5病房医生病房检验报告(1) 检验报告来自全院统一医疗数据管理体 系(2) 查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、 生理指标、历史检验结果对比等自动审核并 给出提示(3) 对于危急检验结果能够及时通知1、看是否能在医生工作站中查看检验报告，检查报告是否 能与申请对应。需排除调用其他系统界面集成的方式。2、是否有参考值提示、结果与参考值比较并标记是否正常， 特别要关注那些与诊断、性别、年龄、生理周期有关的项冃； 可否看到门诊或以往的检验结杲；看检验项目字典参考值定 义

4、或结果自动判断字典中是否有相关参数的定义3、考察血钾、血糖(或英他)等出现危及生命的检验结果 值出现时系统是否有及时通告的机制。需看具体实例、查看 3个月的通报记录作为实证。基本3.01.05.5病房医生病房检查 报告查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、 生理指标、历史检查结果、其他检查与检验 结果等自动审核并给出提示抽查心电图、心脏超声、核医学、cta等检查项目，看医生 站中能否看到测量参数结果，是否给出正常值范围并给出是 否给出结果是否在范围内的判断；可否看到门诊检查结果。基本序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注4.01.06.5病房医生病房病历 记录（1）病历书写

5、有智能提示功能，可自定义病 历结构与格式（2）提供插入检查检验结果功能（3）可进行病历内容检索（4）病历数据与医嘱等数据全院一体化管理（5）历史病历完成数字化处理并可查阅1、查看大病历内容书写时是否可定义模板，可否根据性别、 病种等信息自动选择模板；结构化输入时是否有与患者诊 断、性别、专科等相关的不同选项。2、查看能够在书写病历时查询检验结果并引用。3、大病历内容是否能够对结构化定义的项目进行检索4、书写病历与医嘱处理系统是否一个系统5、历史上的纸质病历是否能通过医生站查看（图片或文本 方式均可）基本5.02.02.5病房护士医嘱执行（1）全院统一管理医嘱、执行记录，构成统 电子病历内容（2

6、）新医嘱和医嘱变更可及时通知护士（3）完成医嘱执行的闭环信息记录1、考察系统中的医嘱是否来自医生下达的记录；是否有医 嘱的执行记录。查看3个月的医嘱执行记录2、考察医嘱下达、变更时通知护士的方式，要求有及时的 消息传送到护士站。仅有护士通过查询方式获得医嘱变更的 方式不满足本项要求3、执行记录中需要有实际执行时间、执行者的记录基本6.02.03.5病房护士护理记录（1）护理记录、体征记录数据在医院统一医 疗数据管理体系中（2）根据患者体征有自动的护理措施提示（3）生命体征、护理处置可通过移动设备自 动导入相应记录单（移动护理）1、考察各个病房护理记录是否统一管理，护理部可否统一 进行查看和检查

7、；体征记录是否能供医生查看，是否在病历 记录中。2、考察是否有根据体征数据自动给岀护理措施的提示，如 体温超过某值时提示每天测量次数需要增加、物理降温处 理、观察次数等提示3、看是否使用移动设备采集体征数据；执行记录是否能在 床边记录；体征与执行记录是否能产生病历中的统一记录基本7.03.01.5门诊医生处方书写（1）具有针对患者诊断、性别、历史处方、 过敏史等进行合理用药、趾伍禁忌、给药途 径等综合自动检查功能并给出提示（2）对高危药品使用给予警示（3）能够接收到处方点评的反馈1、看下达处方的界而是否有患者药敏情况显示；处方提交 时是否有合理用药检查；查看检查程序所用的参数。2、系统中是否有

8、高危药品定义；开处方吋是否有警示。3、看处方点评结果是否通过信息系统反馈给开单医生（消 息、查询方式均可）基木序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注&03.03.5门诊医生门诊检验 报告查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生 理指标、历史检验结果对比等自动检查并给 岀提示是否有参考值提不、结果与参考值比较并标记是否正常，特 别要关注那些与诊断、性别、年龄、生理周期有关的项冃； 可否看到住院或以往的检验结果；看检验项目字典参考值定 义或结果自动判断字典中是否有相关参数的定义基本903.05.5门诊医生门诊检查 报告（1）检查报告和图像来自全院统一管理的数 据（2）查阅报

9、告时，能够根据测量结果和患者 诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查 与检验结果等自动检查并给出提示1、看门诊医生站中是否能够查看全院所有检查报告，重点 抽查放射（x光、ct、mri）、超声、心电图；在医生站中 能够看到与报告对应的图形或图像2、抽查心电图、心脏超声、核医学、cta等检查项目，看 医生站屮能否看到测量参数结果，是否给出正常值范围并给 出是否给出结果是否在范围内的判断；可否看到病房检查的 结果。基本10.03.06.5门诊页牛门诊病历 记录（1）病历书写有押能提示功能，可定义病历 结构和格式（2）能提供插入检查检验结果功能（3）可对病历内容检索（4）病历数据与处方、检查报告等数据

10、全院 一体化管理（5）历史病历完成数字化存储并可查阅1、查看门诊病历内容书写时是否可定义模板，可否根据诊 断、性别等信息自动选择模板；结构化输入时是否有与患者 诊断、性别、专科等相关的不同选项。2、查看能够在书写病历时查询检验结果并引用。3、门诊病历内容是否能够对结构化定义的项目进行检索4、书写病历与处方处理系统是否一个系统5、历史上的纸质病历是否能通过医生站查看（图片或文木）基本11.03.07.5门诊医生门诊医疗 知识（1）处方记录、检查和检验申请可传送到医 院统一管理的临床数据库（2）下达处方时能够自动参考药品、检查、 检验、过敏、诊断、性别等相关内容知识库 至少4项内容自动检查并给出提

11、示考察处方的白动检查内容：药药、药诊断、药性别、药 过敏、药-检验结果、药-给药途径、药-剂量等等，要求检查 内容超过4种基本序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注12.04.04.5检查科室检查图象（1）建立全院统一的图像存储体系（2）支持符合dicom标准的图像显示终端 访问数据（3）有完整的数据访问控制体系，支持指定 用户、指定患者、指定检查的访问控制1、看不同种类的检查图像是否有统一的索引和管理系统， 重点考察放射（x光、ct、mri）、超声、内窥镜、核医学。 图像可以分别存储，要点是能够通过统一的索引查找到图像2、支持标准dicom协议的显示终端或胶片打印机能够直接

12、 到图像的存储服务器中调出数据。需要有一个实际案例。3、调用图像时需有访问控制，如输入密码、指定患者id。 需列出一个实例。基本13.05.03.5检验处理报告生成（1）检验报告纳入全院统一数据管理体系（2）能够根据检验结果、历史检验情况白动 进行报告是否需要人工审核的判断，可根据 性别、年龄、诊断、历史检验结果等情况自 动给出检验结果性质的判断1、看全院各个实验室的检验报告是否统一管理，通过一个 系统能够看到全部检验报告。2、考察检验系统是否有自动筛选检验结果审核功能，看每 天是否有自动筛出需要人工审核的结果；看自动审核功能所 依据的参数中是否包括质控参数、历史结果、诊断等参数基木14.06

13、.01.5治疗信息 处理一般治疗 记录（1）治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系（2）在必要的治疗项目屮可根据检验结果对 治疗参数自动给出建议1、考察治疗结果是否有电子记录，重点考察：物理治疗、 体疗、放疗、针灸项目2、考察治疗计划（处方）下达时是否有方案建议或模板基木15.06.03.5治疗信息 处理麻醉信息（1）麻醉记录数据纳入医院医疗记录（2）在麻醉过程中出现危急生理参数时，根 据知识库进行自动判断并给出提示1、考察是否有麻醉记录，并看是否统一管理。2、麻醉监测过程中出现危急参数时是否有报警，监测的危 急体征信息是否纳入医疗记录；考察麻醉系统是否能根据体 征记录进行至少1种风险评分并给出提

14、示基本16.07.03.5医疗保障门诊药品 准备与调 剂（1）从全院统一医疗记录中获得门诊处方记 录（2）有完善的药品使用核查处理功能（3）有药品使用管理记录，支持药品分级管 理（4）药品知识库能够全面对药品使用进行检 查与提示（5）处方评价结果能够通过网络传输给门诊 和病房医师1、考察药局系统可否获得门诊处方数据2、考察系统是否有审方一确认、发药一确认处理环节3、考察近3个月的处方发药记录；看抗感染药物是否有分 级管理（查看药品字典是否有分级定义、处理软件是否有相 应的处理功能）4、是否有对处方全血的合理用药检查处理功能；对检查有 重大问题的处方是否有提示5、是否有处方点评数据记录工具、点评

15、结果是否能传给开 方的医师基本序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注17.07.04.5医疗保障病房药品 配置（1）药品准备与发药记录纳入全院医疗记录 体系（2）可支持药品单品或单次包装并印刷条形 码等机读核对标识（3）药品检查能够利用诊断、检验结果，结 合知识库提供比较全面的核查与提示（4）处方点评结果能够反馈给临床医师1、病房药局的摆药、发药记录是否保存2、单品或单次药包装上是否有机读标识（条码）3、是否有对药疗医嘱全面的合理用药检查处理功能；对检 查有重大问题的处方是否有提示4、是否有处方点评数据记录工具、点评结果是否能传给开 方的医师基本18.09.01.5电子病历

16、基础病历数据 存储（1）全部医疗记录和图像形成统一管理体 系，能够集中长期存储（2）病历数据具有智能化的调用与传输机制（3）对于预约或已住院患者的全部医疗记录 能够提前提供调取和快速访问功能1、考察医疗的文字记录、图像等数据是否统一管理（重点 看是否有以患者标识为索引的各种医疗记录关联体系）；看 医疗记录存储方式与存储吋间2、查看病历记录的展现的内容，是否有统一的调用工具， 历史和分布存储的医疗记录可否按病人查找。3、考察是否有对预约就诊患者全部医疗记录的触发准备机 制。如预约挂号或申请住院后医院是否可提前将患者原来支 纸质病历进行数字化处理、离线病历数据可否提前装入基木19.09.02.5电

17、千病历 基础电子认证 与签名重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、 检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案 至少有一类可实现可靠电子签名功能看是否对电子医疗记录有可靠电子签名（至少有1类），说 明签名方式基本20.09.03.5电子病历 基础病历数据 访问控制除重点电子病历数据的授权机制外，其他病 历数据的访问也可提供简单的分级访问控制考察病历访问控制是否能（1）指定病历内容、（2）指定访 问者、（3）指定访问吋间基本21.09.04.5电子病历 基础系统灾难 恢复体系全部系统有灾难恢复体系，业务连续性要求 为gb/t20988规定的3级以上1、是否有不在同一建筑物内的备份机房，全备份数据每

18、天 至少1次，增量数据备份是否通过网络每天传输2次以上2、对门诊、检验系统是否有备份的应急处理服务器3、备份数据是否有恢攵验证，需考察备份与验证记录基本2.2、五级选择项目序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注1.01.02.5病房医生病房检验申请（1）检验申请数据有全院统一管理机 制（2）下达申请时可根据诊断等信息和 知识库（临床路径）给出检验项目建 议（1）考查全院检验是否使用统一的字典、项目查找 机制、检验申请与报告索引机制，是否具有统一的信 息管理流程；（2）在开写检验项目时，是否有依据诊断、性别、 年龄等内容的开写提示，如对女病人下达psa项目 检验时的提示等2.0

19、1.04.5病房医生病房检查申请（1）检查申请数据记录在统一管理机 制中（2）申请检查时，可根据诊断等信息 和知识库（临床路径）给出检查项冃 建议（1）具有统一的检查申请平台，可允许不同系统进 行统一的接口调用，在平台中能够进行查询、调用操 作；重点考察医生、护士工作环境下可否从统一的检 查项目字典中获取项目，可否访问统一的检查申请数 据。特别注意：界面集成方法不符合本项目的要求。（2）在开写检查项目时，是否有依据诊断、临床路 径设置或预定诊疗计划等内容的开写提示，如在临床 路径中的患者如出现未按路径内容下达检查申请时， 系统能给出提示3.01.07.5病房医生医疗知识（1）可访问全院统一的，

20、能够与医嘱、 检验、药品的信息紧密结合的知识库（2）有可在医疗过程中自动进行校验 的知识库内容（1）考察不同角色z间，相同知识提示内容的调用 是杏一致；（2）考察是否能够根据患者病情、用药等的内容， 自动进行检查，对不合理情况给出提示等序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注4.02.01.5病房护士病人管理与评估（1）入院评估记录在医院统一医疗数 据管理体系中管理（2）具有查询既往病历记录数据、检 查检验结果等供评估时参考的功能（3）书写入院评估吋有智能模版（1）考察患者入院评估记录是否可以存储在病 历系统中（2）考查在护士进行患者评估环境下是否可以查看 患者以往的评估记录和

21、检查检验等医疗记录内容（3）考察填写患者入院评估记录吋，是否有逻 辑检查、提示等，如针对不同入院诊断、年龄等条件 给出对应的评估模板5.03.02.5门诊医生门诊检验 申请（1）检验申请数据有全院统一管理机 制（2）下达申请时可根据诊断等信息和 知识库（临床路径）给出检验项目建 议（1）考查全院检验是否使用统一的字典、项目查找 机制、检验申请与报告索引机制，是否具有统一的信 息管理流程；（2）在开写检验项目时，是否有依据诊断、性别、 年龄等内容的开写提示，如对女病人下达psa项目 检验时的提示等6.03.04.5门诊医生门诊检查申请（1）检查申请数据全院统一管理（2）检查申请可利用全院统一的检

22、查 安排表自动预约（1）具有统一的检查屮请平台，可允许不同系统进 行统一的接口调用，在平台中能够进行查询、调用操 作；重点考察医生、护士工作环境下可否从统一的检 查项目字典中获取项目，可否访问统一的检查申请数 据。特别注意：界面集成方法不符合本项目的要求。（2）是否有全院统一的检查安排表；开写检查项目 吋，是否可从中进行检查的安排。（可选考察：出现 冲突时，如安排了动态心电图检查或动态血压检查后 24小时内又安排mri检查，系统能否给出捉示）7.04.01.5检杳科室屮请与预 约能够提供全院检查安排表供门诊或病 房进行预约安排处理，（1）考察各个检查科室是否有安排表。（2）考察病房或门诊在申请

23、各科室检查时能否从安 排表中选择需要的吋1'可段。（3）门诊、住院工作站是否具有浏览检查安排表功 能序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注&04.02.5检查科室检查记录（1）检查结果、检查图象在全院有统 一管理机制（2）可以长期存储记录（3）检查记录有安全访问管理机制（1）考察是否具有统一的检查管理平台或索引机制， 支持统一的浏览、调用机制；（2）考察是否能够查询患者历次诊疗、住院的检查 报告；（3）考察是否可以控制检查报告的浏览（按照人、 科室、病情等），访问是否有相关记录；9.04.03.5检查科室检查报告书写报告过程中有智能提示，检查报 告内容有可定义

24、格式与模板（1）考察书写报告坏境，看报告书写时是否能够根 据检查类型、诊断、检查部位等信息提供报告模板（2）看是否有结构化的报告书写处理，可否定义与 诊断、检查类型、部位等相关的选择内容输入10.05.01.5检验处理标本处理（1）标本字典、标本釆集记录等数据 在医院统一管理（2）标本采集可根据检验知识库进行 核对，防止标本差错（1）考察医生站系统、检验信息系统、移动护理等 系统中的标本字典是否为单一数据来源，考察标本采 集记录是否一致；（2）考察是否具备标本与检验项目的自动核对功能；11.05.02.5检验处理检验结果 记录检验结果作为医院整体数据管理体系 内容，可达到cda标准l3。（1）

25、考察医院对各个实验室的检验结果是否能统一 管理或从一个统一的索引和查找工具中进行检索。（2）考察是否检验结果内容能够细化到项目一结果 对的方式。12.06.02.5治疗信息 处理手术预约 与登记（1）手术记录数据与手术安排连接， 成为医院统一医疗记录管理体系内容（2）根据检验结果和知识库，对高风 险手术能给出警示（1）考察已执行的手术安排均有手术记录，手术记 录是否均有手术安排；（2）考察术前是否能够给出手术风险的客观评估， 检查术前准备工作的完整性（如病历、检查/检验等）；13.06.04.5治疗信息 处理监护数据（1）监护数据纳入医院医疗记录统一 管理（2）监护获得的生理参数能够自动进 行

26、自定义的评分计算处理，根据知识 库提供评估分析并给出警示（1）考察医生工作站是否可以浏览、引用监护数据；（2）考察床旁监护系统，是否能够自动进行危急参 数的提示；序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注14.07.01.5医疗保障血液准备具有根据住院患者血型分布情况提供 配置血液库存的知识库和处理工具。考察是否能够自动分析当前用血和历史用血记录，智 能提示当前需耍准备的各类血液数量15.07.02.5医疗保障配血与用 血（1）配血、血液使用记录、输血反应 等数据纳入医院统一医疗记录体系（2）能够查询到临床医疗数据、检验 数据。（1）考察输血屮请单、输血记录等医疗文书是否存 储于

27、电子病历系统中；（2）考察在配血、用血的环节，是否能够查看医疗 文书、检验结果等内容；16.08.01.5病历管理病历质量 控制（1）病历质控系统能够提供根据病历 专科、诊断等差别化的质量控制项目（2）能对时限等明确、固定要求内容 进行自动判断处理并产生相应控制报 告内容（3）能够记录初步医疗记录内容缺 陷，包括合理用药监控、感染控制、 费用控制记录等。（1）病历质控能够按照不同的专科或病种，具有不 同的自动检查项目，例如瓣膜手术患者，检查手术记 录中是否记录了瓣膜手术的种类、类型等；（2）考察是否能够自动判断病历的时限参数，实时 给出时限的提示，例如：距离入院志填写完成时限还 有5小时；（3

28、）考察，是否有初步医疗记录内容缺陷（包括合 理用药监控、感染控制、费用控制等）的缺陷记录；三、六级项核对与实证内容3.1、六级基本项目序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注1.01.01.6病房医生病房医嘱 处理（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报 处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南） 要求自动对比执行与变异情况并有记录和提 示功能1、核实病房使用的药物不良反应上报录入处理屏幕，要点 是看处理程序能否关联药疗医嘱中的药品代码。2、核实临床路径显示屏幕、核实是否有医嘱与临床路径对 比程序、是否有变异的提示基本2.01.02.6病房医生病房检验申请（1）下达屮请医

29、嘱时，能查询临床医疗记录， 能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与 结果等进行自动审核并针对问题申请给出提 示（2）可随时查看标本状态、检验进程状态1、看检验项目字典中有否针对诊断、性别、药品等的检查 提示，如psa检验不适合于女性、某些肿瘤标志物检验项目 对于妊娠期患者的结果有不同判断要求等；核实下达检验申 请医嘱时的提示屏幕2、看检验中请发出后能够跟踪看到检验过程的各个状态， 要点是：标本采集、收到标本、完成报告三个状态。基本3.01.04.6病房医生病房检查 申请（1）下达申请医嘱时，能够针对患者性別、 诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示（2）检查申请可利用全院统一的检查安排表 自动

30、预约（3）检查执行状态可实时查看1、查看检查项目字典屮是否有适应症、检查所需条件的提 示内容；核实下达检查医嘱是否有针对的提示（验证屏幕）2、查看是否有检查时间表，病房可否看到，能否直接安排 检查到指定的时间3、看检查申请发出后能否查询到检查过程各个状态，要点 是：患者报到、开始检查、初步报告、审核后报告状态。基本序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注4.02.02.6病房护士医嘱执行（1）医嘱执行过程中有患者、药品、检验标 本等机读自动识别手段进行自动核对（2）医嘱执行时能够对照诊断、检验结果等 内容用于核对（3）对高风险医嘱执行时有警示1、看患者、药品、检验试管上是否有条

31、码（或其他机读标 识）；核对是否有床旁核对系统（验证核对处理屏幕，或操 作照片）2、判断药品字典中是否有对应检验结果、诊断等的禁忌、 慎用等对照表（知识库）；在医嘱执行过程中（产生执行单、 床旁确认等过程）是否有根据检验结果判断当前执行的药疗 医嘱是否恰当，对于不恰当的用药给予提示。3、查看是否有高风险药品字典，是否在执行医嘱核对时有 警示（核查警示屏幕）基本5.02.03.6病房护士护理记录（1）护理记录生成与临床路径（指南）相衔 接，可与医师医嘱紧密结合（2）具有分块安全控制机制和访问日志，以 保障分组护理时信息的安全性（3）有法律认可的可靠电子签名（4）系统能够根据体征数据自动完成设定的

32、 护理评估（5）可以在医院统一医疗数据管理体系中调 阅患者既往护理记录1、查看是否有根据医嘱或临床路径要求来提示护士书写护 理记录，如有报病重或病危时系统能够提示要求写护理记录2、查看护士站系统是否能够控制访问病历、医嘱的范围， 核实访问控制设置界面3、核实记录是否有电子签名4、查看是否体征一护理评估模板的对照表；核实特定体征 数据出现后能否选定进行评估的内容5、核实护士站系统中有否查看历史护理记录功能（查看屏 幕）基本6.03.01.6门诊医生处方书写（1）书写处方时可跟踪既往处方执行情况（2）就诊数据能够自动作为门诊病历内容（3）发生药物不良反应时能够有记录与上报 处理功能1、查看门诊医生

33、站能够查看到本院执行的输液、注射记录2、查看诊断、处方内容是否可生成门诊病历记录，核实打 印或存档的病历是否有相关内容（看照片或屏幕截图）3、查看门诊医生站是否有药物不良反应记录屏幕基本7.03.02.6门诊医生门诊检验申请（1）检验申请、标本情况能够随时跟踪（2）具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助 提供诊断方案1、看检验屮请发出后能够跟踪看到检验过程的各个状态， 要点是：标本釆集、收到标本、完成报告三个状态2、查看检验项目字典中是否有项目针对性疾病的对照表， 核対申请检验时能否给出提示或提供与项目相关的查询工基木序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注&03.04.6

34、门诊医生门诊检查 申请（1）下达申请时，能够针对患者性别、诊断、 以往检查结果等进行口动检查并提示（2）申请后可随时跟踪检查进展情况1、查看检查项目字典中是否有适应症、检查所需条件的提 示内容；核实下达检查医嘱是否有针对的提示（验证屏幕）2、看检查申请发出后能否查询到检查过程各个状态，要点 是：患者报到、开始检查、初步报告、审核后报告状态。基本904.02.6检查科室检查记录（1）检查数据记录过程有查询和跟踪工具（2）检查全过程数据记录有智能化的核対与 查错功能，具有防止患者、检查数据、图像 不对应的自动核查策略与手段1、查看系统是否提供检查过程的各个状态给其他需要的部 门查询与跟踪。例如，在

35、进行cta检查过程中，系统将扫描、 数据生成、三维重建各个阶段的状态记录并将这此状态发布 到网络上，核实查看状态的截屏2、看系统采集检查数据时能否与申请对照，是否有机读患 者标识与工作单核对处理，核查核对确认屏幕基本10.04.03.6检查科室检查报告（1）报告书写环境中有查询与引用临床信 息、其他科室信息工具（2）具有法律认可的可靠电子签名（3）检查报告有安全控制机制与访问日志1、看报告书写程序能否查看临床的病情摘要、临床诊断（核 对屏幕）；可否查看其他检查部门报告（核对屏幕）2、检查报告是否有可靠电子签名，核对签名数据生成方法、 认证方法及存储情况，统计3个月签名记录数3、核对查询检查报告

36、的访问控制机制，统计访问日志记录 数基本11.04.04.6检查科室检查图象（1）图像产生过程、图像质控、图像重现均 有跟踪与管理（2）提供图像注释说明记录并能够与临床科 室共享（3）历史图像完成数字化处理1、核实检查过程中图像的产生、质控、调阅的操作时间记 录2、核对检查科室医生在图像上标注的区域、注解在临床查 看图像吋能否看到，提供临床医生站的截图3、看患者就诊时以往的历史图像、外院带來的胶片是否进 行数字化处理，核对医生站能否看到这此图像（截屏）基本12.05.01.6检验处理标木处理能够提供与患者用药、生理周期、检验项目 等相关联的自动核对，避免获得不正确标本查看检验项目字典屮对标本要

37、求项中是否有结构化的核对 要求数据，在标本容器准备或标本采集登记程序|p核对是否 有检查与提示功能（截屏）基本序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注13.05.03.6检验处理报告牛成（1）检验审核、结果状态能够与临床共享（2）支持检验过程闭环监控（3）可实现患者历史检验结果分析1、看临床科室能否看到检验过程各个状态，核实医生工作 站屏幕2、临床科室和检验科室系统能否看到从检验屮请到结果发 布各个状态。主要核对：临床医生站（门诊、病房）的屏幕、 检验结果审核屏幕3、看检验结果审核程序中能否显示患者历史检验结果数据 及变化图基本14.06.01.6治疗信息 处理一般治疗 记录（

38、1）治疗过程各环节可监控和记录（2）对于高风险治疗有警示和必要的核查1、看临床科室、治疗能否显示治疗过程各个状态，如患者 每次治疗的登记，治疗过程中的报到、治疗中、治疗结束状 态2、查看治疗字典是否对高危项目有警示信息，在申请治疗 或制定治疗方案时是否有探示屏幕。基木15.06.02.6治疗信息 处理手术预约 与登记（1）具有对手术全过程显示与跟踪功能（2）手术过程信息、手术物品清点与核对数 据成为手术记录内容1、查看是否有手术各个过程状态的显示（截屏），重点状态 包括麻醉开始、手术开始、麻醉恢复、手术结束等2、查看电子的手术记录，统汁3个月手术记录数基木16.06.03.6治疗信息 处理麻醉

39、信息从进入手术室到麻醉恢复冋到病房或离开医 院，麻醉过程全程可进行记录和监控查看麻醉记录单是否电子化（记录单截屏）；核对麻醉数据 监控程序是否能及时查看各手术间麻醉记录和调阅麻醉历 史记录基本17.06.04.6治疗信息 处理监护数据（1）监护数据能够纳入并完善诊疗指南（2）具有根据体征数据与药物治疗、检验结 果数据进行检测结果分析的知识库1、看重症监护床或监护室的设施所釆集的体征数据是否能 够与检验、检查等数据一样成为病历记录；具体核实临床指 南中是否有牛命体征参数和对应的治疗建议、同时核实监护 系统是否有对照指南和体征数据并给出提示（看截屏）2、考察体征数据、检验结果数据是否能够长期存储已

40、用于 分析。核实系统中记录的体征数据是否超过3个月基本序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注1&07.02.6医疗保障配血与用 血（1）用血整个过程有完整记录（2）系统中在各个环节有根据患者体征、基 本情况、检验结果、诊断等进行用血安全检 查监控环节，出现不符合安全条件时自动给 出警示1、考察输血申请、配血、发血、输血反应记录情况，统计3 个月有输血完整记录人次数，对比冋期全部输血人次2、查看输血过程各个环节的核对记录，重点看配血核对、 输血核对两个环节，统计核对记录人次数，对比同期全部输 血人次基本19.07.03.6医疗保障门诊药品 准备与调 剂能够跟踪患者治疗周

41、期的药品使用情况，能 够调取既往药品使用数据进行药品使用核查考察系统可否查询以往用药（门诊与住院）记录，合理用药 检查软件能够针对处方或医嘱的使用期内全部药品进行检 查，核实合理用药检查屏幕，说明跨门诊或住院获取数据的 方法基本20.07.04.6医疗保障病房药品 配置（1）药品使用过程闭环监控数据汇总管理（2）对用药不良反应可记录并能够将其作为 知识更新知识库（3）能够根据临床路径（指南）进行药品的 准备1、看系统是否按用药时间汇总显示患者住院期问全部用药 情况，给药时间2、核实药物不良反应的记录反馈输入屏幕，考察系统中是 否有药品累计不良反应数据记录（统计全部记录数）3、看药房能否获悉医嘱

42、是否应用临床路径（核实屏幕标识）， 考察在路径患者医嘱未按路径执行时是否有提示（看屏幕）基本21.0&01.6病历管理病历质量 控制具有对病历缺陷内容进行追踪纠正检查功 能，包括病历的格式、时限、合理用药、感 染控制、费用控制等重要的医疗记录考察病案质控是否有各种缺陷记录、对应的医生反馈、改正 后的确认记录（分别统计3个月内记录的数量）基本22.09.01.6电子病历 基础病历数据 存储（1）已将历史数据数字化（2）病历的存储控制具有智能化分配存储空 间、监控存储与备份操作，具有动态智能高 效调度机制1、考察门诊/住院的纸质病历是否进行了数字化处理（如扫 描等），核实显示屏幕2、看存储

43、的病历数据备份情况（核实备份方法说明、备份 操作记录）基本23.09.02.6电子病历基础电子认证 与签名（1）所有医疗记录处理系统产生的最终医疗 档案具有可靠电子签名（2）重点电子病历相关记录（门诊、病房、 检查、检验科产生的医疗记录）的最终医疗 档案至少有一类可实现具有法律效力的第三 方可信时间戳1、考察病历电子签名方法，核实3个月内签名记录数2、核实签名中是否有时间记录，说明时间基准的来源基木序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注24.09.04.6电子病历 基础系统灾难 恢复体系重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续 性要求为gb/t20988规定的4级以上考察界地备

44、份场所是否配备灾难恢复所需的全部系统的处 理设备并处于就绪状态或运行状态；看数据是否每天能够全 部或增暈地转移到备份场所3次以上（核对同步方案和备份 记录）基本3.2、六级选择项目序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注1.01.03.6病房医生病房检验报告（1）检验结果和报告各阶段的状态可实时获得（2）可根据检验结果、临床路径、各种知识库 提出处理建议（1）考试是否能够显示检验各个阶段状况（如开写、采 样、报告、审核、打印等）；（2）自动依据结果给出提示，例如：检验值异常，检查、 治疗建议等；2.01.05.6病房医生病房检查 报告（1）检查结果和报告各阶段的状态可实时获得（

45、2）可根据检查结果、临床路径、各种知识库 提出处理建议（1）考察是否能够显示检查各个阶段状况（如开写、到 检、报告等）；（2）自动依据结果给出提示，（2）自动依据结果给出 提示，例如:超声检查结果显示患者ef值35,提示怀疑心 梗高危人群；3.01.06.6病房医生病房病历 记录（1）病历具有分块安全控制机制和访问日志（2）有法律认可的可靠电子签名（3）能够将临床路径有关内容自动融合到病历 中。（1）考察是否能够按照病区、人员、时限等内容控制病 历的书写、浏览权限；重点查看病历访问权限授权相关 的项目（如是否有职称、部门、患者密级、访问时限、 是否制定访问者等）（2）考察住院电子病历是否已实现电子签名，需要现场 验证签名文件，签名值是否匹配；（3）考察是否在病历屮体现临床路径的控制项目，例如 病程记录内容的白动生成；4.01.07.6病房医生病房医疗 知识在庚疗闭环信息监控中的提示均能够提