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1、编号:放射工作人员职业健康监护档案姓 名：工作单位：单位电话：姓名： 性别：出生日期:年 月日出生地：民族：职务/职称:居民身份证 号码：文化程度：01小学02 初中03 技校 04 职高 05 高中 06 中专07大专 08大学 09研究生以上家庭地址：邮政编码：个人联系电话：照射源职业分类及其代号1核燃料循环铀矿开米1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G2医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D介入放射学2E 其它2F3工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3c放射性同位素生产3D测井3E 加速

2、器运行3F 其它3G4天然源民用航空4A 煤矿开米4B 其它矿臧开米4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E 其它4F5其它教育5A 兽医学5B 科学研究5c其它5D非放射工作职业史起止年 月工作单位部 门工种有害因素种类、名 称防护措施放射工作职业史项目一 月月年年年 月年 月年 月年 月工作单位部门工种放射线不性每日工作时数 或工作量累积受照剂量过量照射史备注既往患病史（包括职业病史）编 号疾病名 称诊断 日期诊断单 位治疗经过转归月经史经期（天）初潮（岁）.廿日，一末次月经或停经年龄：g痴1+,周期（天）婚姻史结婚日期： 年月日配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：生育史孕次：，活

3、产：次，早产：次，死产：次，自 然流产：一次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠： 次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期： 年月；女孩人，出生日 期：年月子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区 生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟 ，支/天，共年，戒烟 年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共 年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经 精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它觉症出现时间（症状程度：偶有以“士"较轻以“+”，中等以“+”，明显以“+”表不。）职业健康检查结果及处理意见检查日 期检查单 位检查结果处理意见登记 人附件：1、历次职业健康检查结果及评价处理意见原件；2、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。放射工作人员职业外照射个人剂量监测结果剂量计,(mSv)佩带日期佩带时间剂量评价登记人（月 日）（月）Hp(0.07) H p(3) H p(10)监测结果总评价: 附件:1、常规监测的方法和历次个人剂量监测结果等相关资料；2、应急或者事故中受到照射的剂

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