抗结核治疗知情同意书_第1页
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文档简介

1、武夷山市医院 抗结核治疗知情同意书姓名：性别：男/女年龄：岁科别：（19区）感染性疾病科住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行治疗。结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染 的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病 情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐敝，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核 并不能除外时，可米取试验性抗痨治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我化疗可能发生的 些风险， 有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体 的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如

2、果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何治疗都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1）胃肠道刺激；2）肝、肾功能损害；3）血细胞减少；4）精神兴奋；5）步态不稳；6）麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；7）视神经炎、视力模糊、视力减退；8）过敏反应；9）头痛；10）发热；11）呼吸困难；12）肌肉疼痛；13）皮疹；14）周围神经炎；15）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者 及家属特别注意的其他事项，如特殊风险或主要高危因素我理解根据我

3、个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、 此次治疗及治疗后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我进行抗结核治疗。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、 此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名

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