应用连续性静脉-静脉血液滤过抢救327例多器官功能障碍综合征患者的护理体会

1、应用连续性静脉-静脉血液滤过抢救327例多器官功能障碍综合征患者的护理体会余俊英1 谢于惠1李辉2(1广东深圳第二人民医院518020;2广东深圳职业 病防治屮心 518020)【摘要】r的 连续性静脉静脉血液滤过抢救327例多器官功能障碍患者的护理体会。方法 对327例mods患者采用cvvh治疗，检测治疗前后动脉血气、 肾功能变化情况及统计死亡率。结果 血清k+及bun、cr及动脉血气在治疗24-48 小时后接近正常，较治疗前比较有显著性差异(pv0.05),而血清na+及62+ 则无显著变化(p>0.05)o其屮143例患者在治疗前存在严重代谢性酸中毒经 连续性静脉静脉血液滤过治疗

2、48小时后得到明显纠正，复查血气结果逐渐恢复 至正常，经连续性静脉静脉血液滤过治疗，存活239人(73%)，死亡88人(27%)。 结论cvvh能纠正mods患者内环境紊乱，改善预后，提高存活率。【关键词】连续性静脉一静脉血液滤过 多器官功能障碍 护理多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome mods)是 严重创伤或感染后，同时出现两个或两个以上系统器官功能不全或衰竭的临床综 合征，发病急，病程进展快，病因复杂，治疗困难，既往报道的死亡率为62.5% 85%1, 2,连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous hem

3、ofiltration cvvh) 是一种每天持续24小时或接近24小时连续进行的血液净化疗法，能有效地清除 炎症介质、改善组织氧代谢、维持水电解质平衡、稳定mods患者的内环境、为 临床其他抢救措施的实施创造条件从而降低mods患者的死亡率。同样，提高护 理技术对mods患者的器官功能的保护和恢复有一定的促进作用。本文就本科 近年来收治mods患者327例，将其护理体会报告如下。1 临床资料收集我院2003年1月2011年12月以来确诊的mods患者327人，均符合mods诊断标准3,4,其屮男性178人，女性149人，平均年龄 25.7±21.8岁。原发病见表1,其中

4、休克血压依赖升压药维持192例，机 械通气131例。表1 327例患者原发病情况2方法2.1 crrt 装置：采用 b/braun diapact crrt 机，血滤器为东丽 tsj.6u。 置换液用费森尤斯血滤机的on-line配置，或用port配方人工配置。2.2血管通路：采用颈内静脉双腔导管插管169人、股静脉双腔导管插 管158人。2.3抗凝方法：采用低分子肝素钠（齐征）抗凝，无出血倾向者142 例，首剂0.10.3ml, 4小吋后追加0.1ml,有出血倾向者185例，首剂不用或 用0.1ml齐征，每0.51小时用生理盐水150200ml阻断血流冲洗血滤器和血 路管。2.4治疗吋间和方

5、法:cvvh每日或隔日治疗共计2943人次,平均9次 /人，治疗吋间为1272小吋，平均15小时/次，最长治疗吋间40天。前稀释 法176例次，后稀释法151例次，置换量2554l/d,平均35l。超滤率100 800ml/h,平均 375ml/ho2.5统计学处理采用spss13.0统计学软件处理，所有计量资料均采用 均数&plusmn;标准差（x&plusmn;s）表示，治疗前后比较采用t检验，p<0.05吋具 有统计学意义。3结果3.1治疗效果327例mods患者中，经连续性静脉静脉血液滤过治疗， 存活239人（73%）,死亡88人（27%）。虽然169例患者均有肾

6、功能衰竭，但无 1例死于肾衰。死亡原因见表2。表2死亡人数比例和死亡率3.2血电解质、血气及肾功能的影响 在所有患者在治疗过程中，均未 出现加重凝血障碍和继发性出血等并发症，血清k+及bun、cr及动脉血气在治 疗2448小时后接近正常，较治疗前比较有显著性差异(p<0.05),而血清na+ 及ca2+则无显着变化(p>0.05)o其中143例患者在治疗前存在严重代谢性酸中 毒 经连续性静脉静脉血液滤过治疗48小吋后得到明显纠正，复查血气结果逐 渐恢复至正常，见表3。表3治疗前后电解质、肾功能及动脉血气变化注：与治疗前比较*p&it; 0.05, ap&gt;0.0

7、54护理体会4.1熟练操作crrt系统：cvvh是mods有效的救治手段，能维持水电 解质平衡，保持较稳定的血压、心率，但操作较繁琐，有些机器的操作界面还是 英文的，所以要求护理人员能熟练安装连接透析管道和滤器，严格按操作规程进 行操作，正确判断各种报警并及时解除，防止各种错误操作，延误治疗时间。4.2心理护理：接受cvvh治疗的患者往往由于病情危重、反复变化往 往存在紧张、恐惧心理。因此，在治疗前对清醒的患者要进行耐心细致的解释工 作，让患者了解cvvh治疗的过程、意义，以减轻其思想负担，积极配合治疗。4.3血管通路护理5：深静脉双腔留置导管具有插管较简单易于固定, 能提供充足的血流量，对病

8、人损伤小，痛苦少等优点，常作为cvvh吋建立血管 通道的首选，由于深静脉置管有破损伤口，易造成皮肤感染、血行感染及血栓栓 塞等并发症，故对其护理至关重要。4.3.1插管部位的选择：优先选用颈内静脉插管，因为颈内静脉与股静 脉相比，具有血流量充足，再循环率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染, 病人活动不受限制，易于翻身，体位相对舒适等优点，但是，临床上患者大多病 情危重，有气管插管或切开、人工呼吸机、中心静脉压监测等使颈内静脉插管操 作难度增大，故多选择股静脉插管。4.3.2插管口的护理：用安尔碘彻底消毒插管口及周围皮肤，必要吋涂 擦百多邦软膏，再用无菌纱布覆盖，每天换药。每次使用前，注意观察

9、局部有无 渗血、渗液、红肿等，保持局部清洁干燥，有潮湿污染吋及时换药，避免刺激创 口引起局部或全身血液感染。4.3.3双腔导管的护理：导管在使用前铺无菌巾、戴无菌手套，取下肝 素帽，用安尔碘消毒导管口，抽岀上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血 流通畅后，从静脉端推入所需的抗凝剂，连接好血路管即可行cvvh治疗。在治 疗中应注意妥当固定导管和血路管，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等。治疗结束 后，用生理盐水10ml脉冲式冲洗干净导管内残留的血液，再将肝素100mg/2ml+ 生理盐lml,按导管上的刻度注入所需的剂量封管，消毒导管口，戴上肝素帽, 再包上无菌纱布，妥善固定。4.4抗凝效果的观察：

10、由于患者大多存在出血或有潜在出血的危险，行 cvvh吋抗凝剂的用量少甚至不用，治疗吋间长，极易发生体外凝血，因此（1） 在治疗中要保持血流量充足，血液循环系统通畅，机器报警停泵吋，应立即解除 警报恢复血泵运转，避免血液停滞，引起凝血；（2）暂停血小板、脂肪乳的输入;（3）严密监测静脉压、跨膜压值及波动范围，并做好记录，因为有凝血现象发 生时，通常最先表现在静脉压、跨膜压值的波动上，若发现异常或血滤器颜色变 深变黑时，可阻断血流用生理盐水150200ml冲洗血滤器和血路管，有轻度凝 血时，使用抗凝剂者可适量追加抗凝剂，无肝素者可缩短用生理盐水冲洗血滤器 和血路管的时间和采用前稀释法，有严重凝血时

11、，应更换血滤器和血路管。4.5严格执行无菌操作：危重病人免疫功能低下，易发生感染，留置导 管的护理和治疗中的无菌技术是预防感染的重要环节。4.6严密观察病情的变化：采用心电监护仪监测呼吸、心率、血压、氧 饱和度等，每0.5：lh记录1次，如血压下降，可减慢或暂停超滤、适当降低置 换液的温度、应用升压药、加快输液速度、静脉滴注胶体液，在引血前血压不稳 者不排弃预冲液，休克患者可先用血浆预冲血路管，以保证循环系统的稳定。4.7置换液配置的注意事项：在配置置换液吋要严格无菌操作，严格查 对制度，现配现用，由于on-line配置的置换液的钾为2.0 mmol/l6,所以要计 重量，方便临床上钾的调节。

12、5小结cvvh是目前世界上相对比较安全、有效、先进的救治mods的治疗手 段。crrt机具备漏血监测、压力监测和跨膜压监测、报警系统等功能，其操 作相对简便。在cvvh吋应重点做好深静脉置管的护理，管理好置换液，防止体 外凝血，密切监测生命体征，保持出入平衡，严密无菌操作，以便达到理想的治 疗效果。参考文献1 刘素贞，王卫国，李旭茹，等.连续性血液净化治疗mods的临床护理j国 际护理学杂志.2010,29 (3)： 371-3732 bone r c, balk r a, cerra f b, et al defi nition s for sepsis a nd orga n failure and guide lines for the use of innovative the rapies in sepsisj chest 1992, 101 (6)： 1644-1655.3 王忠诚.神经外科学m武汉：湖北科技出版，2005： 881-890.4 王质刚.血液净化学m.3版.北京 北京科学技术出版社,201042