附一医院电子病历书写基本规范

1、附一医院电子病历书写基本规范 第一医院电子病历书写基本规范 一、病历首页: (一)、楣栏:均不得空项。 1、年龄:写明实际年龄,成人以“周岁”、一岁以内以“月”、一月以内以“天”计单位。不能写“成”或“儿”不能只写数字不写单位。 2、民族:写明患者民族成份,对电脑默认内容“汉”,依据状况看是否需要修改。 3、婚姻:应写未婚、已婚、离婚、再婚、已婚丧偶。 4、职业:应写明详细职业工种,如:医生、教师、农夫、煤矿工人等,不能笼统的填写成工人或其他职业,小儿可写“无”或“学生”,所以对电脑默认的内容“其他职业”要进行修改。 5、工作单位及地址:指就诊时患者的工作单位和地址,无工作单位者,应填写“无”

2、,不能画“/”不能空项,不能填写“地址不详”,无法采集的应标明原因。 6、户口地址:按户口所在地填写,应的确牢靠,按:“××市(县)、××镇(办事处)、××行政村(居委会)、××自然村(××街道××号)”的格式完整填写,不能笼统写成如“火车站”“赵桥”“人民南路”等不准确地址,不能画“/”,不能写“不详”,如无法采集应标明原因。 7、出生地:应写明省、市(县)别,例如“皖、z”,不能简写成“亳”“涡”等。 8、各项内容应规范填写,不能用“同上”代替相同内容。 9、电话号码、身

3、份证号码,应照实填写,如无电话号码、无身份证号码或无法采集,应写“无”或“无法采集”。 10、术前诊断及术后诊断应填写规范的中文诊断名称,不能写代码。 11、药物过敏者,应用红笔注明过敏药物名称。 (二)、科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、质控医师等各级医师签名必需是本人亲自签名,别人不能代签;签名表示该医师对此病历已专心阅读和修改,病历出现质量问题将逐级追究责任。 (三)、死亡病例,其最终一次抢救记录、死亡记录、死亡病例争论记录应加盖相应红色印章并用红笔签字,其病历封面一律用红笔签字并加盖“死亡病历”印章。 (四)、门(急)诊诊断、初步诊断、入院诊断、补充诊断要按顺序填写,不能漏填,并

4、均要照实精确填写转归如”痊愈”或好转”等。 (五)、传染病报告三种结果;已报、未报、无。 二、入院录 1、楣栏部分病人基本信息应具体填写,与病历封面填写要求相同,hbv不能漏填。 2、病史叙述者,如不是患者本人,应写明陈述者与患者的关系,对陈述的内容不作是否牢靠的说明。 3、如是代主诉应记录为“代主诉”或“主诉(代)”,不能写成“代:主诉:”或“主诉:代:”或其他形式。 4、在既往史中药物过敏者,应写明过敏药物名称。 5、辅助检查系指患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果,应写明检查日期、检查的医疗机构。 6、在体检中,应照实记录检查状况,不能凭主观臆造,如有四肢外伤时,在“脊柱四肢栏

5、”中,可记录为“四肢状况见专科检查”,凡外伤均应检查并记录是否损伤血管、神经、肌腱,以及功能状况。 7、专科检查应以本科疾病为中心,紧紧围绕专科状况进行描述,突出专科状况,并记录必要的阴性鉴别症状。 8、入院录必需在患者入院后24小时内完成,并打印,病历书写医师签名后放入病历夹。为了防止医疗纠纷,在入院录首页的家族史下加入“以上病史记录与我陈述内容全都。陈述者签名-”等内容,并让病史陈述者签字。 9、诊断名称应准确规范,分清主次,按顺序排列。 10、初步诊断写在入院病历末页中线右侧,由病历书写者签名。 11、入院诊断,应由主治医师在48小时内首次查房后确定,并签名及注明日期。 12、补充诊断、

6、漏诊应由上级医师准时补记,并签名、标明补记日期。 三、病程记录。 1.首次病程记录:经治或值班医师应于患者入院8小时内完成。首次病程录的内容,包括五要素:(1)病例特点;(2)初步诊断;(3)诊断依据;(4)鉴别诊断;(5)治疗计划和处理措施;不能复制入院录的部分内容作为首次病程记录。在首次病程记录中,要能体现书写者对本疾病的认知能力和临床思辨能力,体现书写者的扎实基本功、学问视野以及学科发展的知晓程度,所以能否写好首次病程录可以反映出一个医生的综合水平。 2、门急诊外伤病人清创缝合后,应在门诊病历中具体记录受伤经过、检查状况、清创缝合过程和清创时所看到的损伤状况。患者入院后应在病历入院录和首

7、次病程录中摘录清创缝合记录。 3.如患者入院时是急诊抢救患者,一入院即采取抢救治疗措施,其抢救记录应放在首次病程录之后,在6小时内据实补记,标明抢救完成时间及补记时间。 4.入院后前三天、手术后前三天应每天记病程记录,并写明是入院后或手术后第几天。 5.病重患者,至少两天记一次病程记录,病危患者应依据病程变化随时书写病程记录。 6.凡属病危患者均需有抢救记录,如患者有严重威逼病人生命安全的因素但不需要马上采取抢救措施者要在抢救记录中写明该病存在的危急因素、抢救预案以及是否向患者亲属告知等内容。 7.对诊断不明确或抢救治疗效果不佳的疑难危重患者,要有疑难危重病历争论记录。 8.在下列状况时需准时

8、记录: 患者的自觉症状、心理状态、心情变化、睡眠、饮食等,新症状、体征出现、变化及并发症的发生等; 病情分析、进一步诊疗意见及患者的病情争论; 各种检查结果分析及推断、各种操作的过程、特别治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由; 各科会诊、院领导的意见及执行状况、与家属及有关人员的谈话内容及反应; 新诊断的确定或原诊断的修改,并说明依据和鉴别诊断; 向患者家属交代重要事项或诊疗建议,应准时记录,并让患者家属签字,可以特地用一张纸写明交代事项或诊疗建议后,让病人家属签字,也可以在病程记录下面直接签字。 9.新入院病人应于72小时内完成三级查房,应在记录日期和时间后用红墨水或印章注明哪一级医师查房

9、。 10.科主任每周应至少一次总查房,查房记录应着重记录查房中询问病史、体检时发觉新的病史、症状和体征、诊断及诊断依据、鉴别诊断、对病情的分析,以及下一步处理意见,要能体现本学科的国内外新进展。 11.下级医师照实记录上级医师的查房状况和处理意见。不允许书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师的查房记录必需由查房 医师本人审读签名。 12、上级医生应准时查阅、修改、补充下级医师的病程记录,做到准时、精确、客观、真实、完整,不准复制病历和病程记录。 13、特别诊疗记录(如胸穿、骨穿等)书写时不需要另列一页,首先注明书写记录日期、时间,同行适中位置用红墨水笔标明特别诊疗项目名称。

10、 14、手术病历术前小结在记录时间同行适中位置用红墨水笔标明“术前小结”。 15.、手术病历术后病程记录在记录时间同行适中位置用红墨水笔标明“术后病程记录”。对局麻手术无需麻醉记录单,但应在手术记录中注明。 16、接诊医师发觉患者病情危重应马上进行,同时向上级医师报告,各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置;抢救工作由主治医师资格或以上人员主持,抢救无效患者死亡的,病人死亡应有两人以上共同认定,其最终一次抢救记录中要用红墨水笔注明“抢救记录”并用红墨水笔签名。 17、输血病人(包括术中输血),值班(手术)医生应将输血指征、输血类型、用血量、输血时间、输血结束时间、有无输血反应等。若有输血反应者

11、,所采取的处置措施及结果等,应准时记录在病程录中。 18、出院当天应记一次病程记录,记录患者出院时的简要状况、治疗结果、出院医嘱等有关状况; 19、出院当日准时完成出院小结。 20、留意医疗文书与护理文书记录的全都性,避免出现记录内容不全都或矛盾的现象。 四、知情同意: 1、要科学、客观具体列举各种治疗利弊风险、并发症,内容严谨,符合规律,重点突出,通俗易懂,并强调“在医务人员专心履行工作职责、周密防范措施及合理的留意义务的状况下,由于当今医学科学发展和技术水平的限制以及个体差异仍有可能发生其他不可预知的风险和难以防范的意外状况”的告知内容,做到充分告知和患者知情同意(危及患者生命的特别状况时

12、除外),患者家属签署“理解并同意,对出现的风险、并发症由患者自愿担当,如有异议通过法律正常途径解决,不与院方和医生反闹”意见,留意不能遗忘患者家属签名及谈话医师签字,填写不能漏项,无内容者填“无”,各科依据本科疾病特点、病人的详细状况书写针对不同疾病、不同病人的知情同意书。 2、病人自动出院或放弃治疗时,应告知患方治疗措施的必要性、自动出院或放弃治疗存在的危害和可能发生的不良后果,如患方坚持自动出院或放弃治疗,后果必需患者及其家属自己担当等书面内容,并让患者家属签字。 五、医嘱: 1、医嘱开出后不能涂改,若要取消,应用红笔写上“取消”两字掩盖整个医嘱,再签上全名准时间。 2、床位主管医生对打印

13、出的每页医嘱审读无误后签字。 3、注射抗生素或其他药物需作皮内试验者,医师应写明“皮试”两字,不能用“ast”代替。 4、各种检查项目均应在医嘱中书写,病程录中应记录,做到医嘱、检查单、病程记录三者相全都。 5、陪护问题:凡一级陪护患者、儿科患者、意识障碍者、创伤患者及精神病患者,需有陪护医嘱并在病程录中或知情同意书中写明陪伴要求以及陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话;二级护理也可设陪护。 六、出院记录 1、要求:(1)出院记录,由经治医师在患者出院时完成,主治医师或以上人员审签。 (2)出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、入院状况、诊疗经过(包括手术方式、主要药物使用状况、特别检查治疗等)、出院状况、出院医嘱及留意事项、医师签名等。 (3)写出院诊断时留意不能漏掉补充诊断及院内感染疾病名称,出院状况客观真实。 2、出院医嘱:(1)交代