东莞市社会保障卡申请登记表样表

1、东莞市社会保障卡申请登记表所属镇街 : 登记表编码 : 条形码 : 组织编号 : 组织名称 : 申请人基本资料资料更正栏姓名路人甲证件类型a.身份证 b.护照 c.其他证件号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx 性别x 出生日期xxxxxx 民族x 民族有错可在此处做更改以下资料由申请人填写 ( 仅用于为持卡人提供服务 ) 籍贯(根据自己实际情况来填写，填写原籍）身份证签发机关（按身份证上的签发机关填写）身份证有效期至年月日户籍所在地此处请按身份证或户口本封面页的住址填写文化程度1. 博士 2. 硕士 3. 大学 4. 大专 5. 中专 6. 技校 7. 高中 8. 职高 9. 初中 10.

2、 小学 11. 文盲 12. 其他婚姻状况1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 5. 其他工作状况1. 就业 2. 退休 3. 离休 4. 失业 5. 无业 6. 退职 7. 从未就业 8. 其他职业1. 公务员 2. 事业单位 3. 军人警察 4. 企业员工 5. 私营业主 6. 学生 7. 自由职业8. 其他所属行业1. 农林牧渔 2. 邮电通讯 3. 房地产 4. 科教文卫 5. 工业 6. 银行7. 证券 8. 保险9. 商业 10. 机关团体 11. 其他确认相片正确样版15 岁 06 月以下小孩按户口薄资料填写此项， 成年人按身份证背面的有效期填写 ,老年人的身份证背面如

3、果注意:如果此处无相片图样的全都需要到社保卡相片采集照相馆拍照,并把 社保卡回执粘贴在此表的背面 .而此框无需再粘贴相相片.(详见我市社会保此处请按实际情况打 .手机必填，可写家属手机号码邮寄地址：后期有可能会邮寄对账单。 （任意选一个即可）获取个人社保信息方式：只是我们做一个调查，（可任意选一个即可）此处请按实际情况打 联系电话住宅: 办公: 手机: 办公地址（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）邮编： 按当地邮编填写或523000住宅地址此处请写现居住地地址邮编： 52300东莞的邮编邮寄地址1. 住宅地址 2. 单位地址电子邮箱有就写，没有可不填写获取个人社保信息的方式1. 社保办事

4、窗口查询 2. 自助设备查询 3. 网上公共服务查询 4.12333 电话及短信查询监护人、其他代理人信息监护人 ( 代理人 )姓名证件类型a.身份证 b.护照 c.其他联系电话证件号码( 身份证正面复印件粘贴处，不得超出框体) ( 身份证背面复印件粘贴处，不得超出框体) 本人已认真阅读并了解 东莞市社会保障卡申领规则( 详见背面 ) ，保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。经审核，以上资料真实无误。（参保组织盖章确认）本人承诺同意遵守储蓄管理条例以及监管部门和发卡银行的有关个人业务规定。申领人签名 : 年月日制表单位：东莞市社会保障局咨询电话： 12333 制表日期

5、: 此处粘贴身份证或户口本复印件，但需注意：1、15 岁 06 月以下小孩需粘贴户口本复印件（在复印件背面的上方涂上胶水后粘贴在此处，户口复印件超出框体轻轻折叠即可）申领人签名处由申领人（本人）签名确认，小孩、不识字的老人等可由他人代签其名，但不是签代签人的姓名。例：“路人乙” 帮申请人“路人甲”代签名，需签“路人甲”的名字，而不是签“路人乙”的名字。此处盖参保人单位的公章。但需在粘贴好对上面的身份证复印件或户口本复印件方可盖章。如果申领人是子女参保的，此处需填写家长的信息。 成年人公章（骑缝盖）公章一边在身份复印件上，一边在表上。（公章需在表格表面）填表日期：填写填表当天日期，（几时填的表就写几时的日期）注意：此处是写监护人的注意：此处的证件一定要是此表本人的证件，例如：小孩（ 15 月 06 个月以下）就直接贴小孩的户口本复印件那页即可。其余人必须贴此表本人身份证复印件。（正、反面）身份证预留时间从交表当天算起，三个月内不可过期。此处电话如实填子女的家长姓名家长手机号所有表格分为三种： 1.东莞市社会保障卡申请登记表（可参考样版来填写）2.汇总表可以复印多几份，每交一批表格都需要一式两份的汇总表，退表是指不在单位参保的人员。填写完后在（参保组织盖章）的位置盖上单位公章。3.花名册就是现在参保单位手上所有出表的人员名单，花名册