合理应用抗菌素antibiotic

1、耐药菌株杀手耐药菌株杀手 耐药机制耐药机制金葡菌 （MRSA）表葡菌凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌A群链球菌 化脓链球菌B群链球菌 无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌 mecA基因可以通过基因水平转移获得细胞壁细胞膜细胞浆细胞浆PBPb-lactamMPBPPBPfem AAux.genesb-lactamMMPBP2ab-lactamMbM-Lactamaseb-Lactamaseb-Lactamaseb耐酶-内酰胺类抗生素首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE)SMZ-T

2、MP、磷利福平(合用)氟喹诺酮肺炎链球菌肺炎链球菌门诊治疗的CAP痰培养：肺链最多达9-21%住院治疗（非ICU）的CAP 肺链 20-60% 流感嗜血杆菌3-10% 卡他莫拉菌 ？ 绿脓杆菌4% 金葡菌、军团菌，支原体等 10%我国肺炎链球菌耐药情况我国肺炎链球菌耐药情况溶血链青G红、林可、SMZTMP草绿链青G庆万古肺球青G氨青、红、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮 首选 可选上呼吸道正常菌群，培养和鉴定有困难上呼吸道正常菌群，培养和鉴定有困难青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢内酰胺酶产生率高达内酰胺酶产生率高达91-100%91-100%内酰胺

3、内酰胺类抗生素为治疗的首选类抗生素为治疗的首选G球菌感染淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD 首选 可选G G杆菌感染杆菌感染李斯德菌氨苄红、SMZTMP炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌 首选 可选埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高沙雷菌属：粘质、液化、芳香假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲产碱杆菌属：粪产碱窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短

4、黄、芳香 引起院内感染引起院内感染 免疫缺陷病人感染免疫缺陷病人感染 耐药性特别强耐药性特别强 多重耐药多重耐药 临床疗效差临床疗效差 可选择的有效抗生素少可选择的有效抗生素少革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药性革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药性及头孢他啶用量的关系及头孢他啶用量的关系铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系南用量的关系多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素青霉素G G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用均为条

5、件致病菌，有易患因素均为条件致病菌，有易患因素易于形成脓肿，外科手术或积极引流很关键易于形成脓肿，外科手术或积极引流很关键放线菌首选青霉素或红霉素、四环素克林霉素等放线菌首选青霉素或红霉素、四环素克林霉素等奴卡菌首选磺胺类或联合庆大霉素奴卡菌首选磺胺类或联合庆大霉素提示真菌感染的线索：提示真菌感染的线索： 有真菌生长习性形成的临床表现有真菌生长习性形成的临床表现 通常存在广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因通常存在广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因 正规抗炎治疗无效正规抗炎治疗无效 突然发生原因不明的消化道出血或失明突然发生原因不明的消化道出血或失明两性霉素两性霉素B用法：用法： 治疗量治疗量0

6、.5-0.6mg/Kg, 首剂首剂 1-5mg+5%葡萄糖葡萄糖60ml，避光泵入，避光泵入3-5小时，小时，用药前用药前20-30分钟，甲强龙分钟，甲强龙20-40mg静推或异丙嗪等处置静推或异丙嗪等处置 之后每天之后每天5mg递增，直至治疗量，疗程递增，直至治疗量，疗程2-3周周大环内酯类大环内酯类新一代氟喹诺酮类新一代氟喹诺酮类多西环素多西环素脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上 首选 可选不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+氨苄阿莫金葡、链球

7、、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205q具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌q耐酶、耐酸q过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉 +耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长

8、，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白结合率50801050442血尿素氮(mmol/l) 3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)肾功能减退内生肌酐清除率男 140 年龄血肌酐标准体重(kg)72 女= 0.8 男男肾功能损伤

9、者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿

10、米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外减 量 法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10氨基糖甙类维持量的计算法氨基糖甙类维持量的计算法( (按冲击量的按冲击量的% %计算计算) )内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-405772923048638625435781203750751733467015314267122737611024345671928

11、4751623412111630081121肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症 避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸 禁用四，土严重肝脂肪变性 避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类老人抗菌药药理o肾功能减退，半减期长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化