血液系统总论及贫血

1、血液系统疾病总论血液系统疾病总论浙江省台州医院血液科浙江省台州医院血液科 张张 丽丽目的与要求目的与要求( (一一) )掌握造血干细胞的定义、特征；掌握造血干细胞的定义、特征；( (二二) )熟悉血液系统的组成、血液系统疾病的定义及熟悉血液系统的组成、血液系统疾病的定义及 分类；分类；( (三三) )了解造血干细胞移植等血液学新进展；了解造血干细胞移植等血液学新进展； 血液病学血液病学概念概念 ( ( hematology)hematology) - - 以血液和造血组织为研究对象的医学学科的一个独立分支学科。包括血液系统疾病和输血医学。血液系统组成血液系统组成 .血液：血浆、血细胞（红细胞，

2、白细胞，血小板）.造血器官： 出生前：卵黄囊 肝脾 骨髓 胸腺 淋巴结 出生后：骨髓，胸腺，脾，淋巴结血液系统的组成血液系统的组成血液系统的组成血液系统的组成血液血液造血器官造血器官血细胞血细胞白细胞白细胞红细胞红细胞 血小板血小板血浆血浆骨髓骨髓胸腺胸腺脾脾淋巴结淋巴结造血干细胞造血干细胞 造血干细胞造血干细胞 淋巴系干细胞淋巴系干细胞髓系干细胞髓系干细胞粒单袓粒单袓原红原红早幼红早幼红中幼红中幼红晚幼红晚幼红网织红网织红成熟红成熟红原粒原粒早幼粒早幼粒中幼粒中幼粒晚幼粒晚幼粒杆状核杆状核分叶核分叶核原单原单幼单幼单成单成单原巨原巨幼巨幼巨颗粒巨颗粒巨产板巨产板巨原淋原淋幼淋幼淋成熟淋成熟淋

3、原浆原浆幼浆幼浆成熟浆成熟浆原酸原酸原碱原碱造血干细胞造血干细胞 一、一、概念概念* *：造血干细胞（：造血干细胞（hemapoietichemapoietic stem stem cellcell，HSCHSC）是一种多能干细胞，是各种血）是一种多能干细胞，是各种血细胞与免疫细胞的起始细胞，可增殖分化成细胞与免疫细胞的起始细胞，可增殖分化成为各种血细胞。为各种血细胞。二、二、HSCHSC存在部位：卵黄囊、胎肝、骨髓、外存在部位：卵黄囊、胎肝、骨髓、外周血、脐带血、胎盘血。周血、脐带血、胎盘血。 三、三、 HSCHSC特点特点* * ：具有不断：具有不断自我更新自我更新与与多向分化多向分化增殖

4、的能力，其数量是稳定的。增殖的能力，其数量是稳定的。四、表面抗原特征：四、表面抗原特征：CDCD3434+ +、CDCD3333- -（髓系祖细胞）、（髓系祖细胞）、CDCD3838- -（淋系祖细胞）、（淋系祖细胞）、HLA-DRHLA-DR- - （淋系祖细（淋系祖细胞）胞） 、LinLin- - （各系祖细胞）（各系祖细胞） 。 CDCD3434+ +细胞占骨髓有核细胞细胞占骨髓有核细胞1%1%，外周血，外周血0.05%0.05%。 五、五、HSCHSC的生活环境：骨髓的生活环境：骨髓造血微环境造血微环境, ,由由基质细胞基质细胞、细胞因子细胞因子及及细胞外基质细胞外基质组成。组成。基质

5、细胞：指骨髓中的网状细胞、内皮细胞、纤维母细胞、基质细胞：指骨髓中的网状细胞、内皮细胞、纤维母细胞、吞噬细胞和脂肪细胞。产生细胞因子，调控造血。吞噬细胞和脂肪细胞。产生细胞因子，调控造血。 细胞因子：细胞因子：G-CSFG-CSF、GM-CSFGM-CSF、EPO IL-3EPO IL-3。细胞外基质：指骨髓中胶原（形成支架，构造造血空间）、细胞外基质：指骨髓中胶原（形成支架，构造造血空间）、蛋白多糖（选择性结合细胞因子）及糖蛋白（促进细胞粘蛋白多糖（选择性结合细胞因子）及糖蛋白（促进细胞粘附，控制细胞移动）。附，控制细胞移动）。 CFU-GMCFU-GM（粒（粒- -单系集落形成单位）单系集

6、落形成单位）BFU-EBFU-E（红系爆式集落形成单位）（红系爆式集落形成单位）CFU-ECFU-E（红系集落形成单位（红系集落形成单位 ）CFU-MixCFU-Mix（CFU-GEMMCFU-GEMM，混合集落形成单位，混合集落形成单位 ）六、对六、对：细胞培养、人细胞培养、人HSCHSC在鼠体内脾集落形成在鼠体内脾集落形成单位、异种移植重建造血单位、异种移植重建造血观察集落形成细胞（观察集落形成细胞（CFCCFC）观察集落形成细胞（观察集落形成细胞（CFCCFC） CFU-Blast cellCFU-Blast cell（原始细胞集落形成单位（原始细胞集落形成单位 ） HppCFCHppC

7、FC（high high proliferaticeproliferatice potetialpotetial- -CFCCFC，高度增殖能力的集落形成细胞，高度增殖能力的集落形成细胞 ） LTCICLTCIC（long term culture-initiating long term culture-initiating cellcell，长期培养起始细胞，长期培养起始细胞 ) )I IPSPS技术技术多能多能干细胞干细胞( (PluripotentPluripotent stem cell stem cell，Ps)Ps)是当前是当前干干细胞细胞研究的热点和焦点。它可以研究的热点和焦点

8、。它可以分化分化成体内所有的成体内所有的细胞，进而形成身体的所有细胞，进而形成身体的所有组织组织和和器官器官。在。在器官器官再再生、修复和疾病治疗方面极具应用价值。生、修复和疾病治疗方面极具应用价值。iPSiPS技术是技术是干细胞干细胞研究领域的一项重大突破，解决了研究领域的一项重大突破，解决了干细胞移植医学上的免疫排斥问题，它在生命科学干细胞移植医学上的免疫排斥问题，它在生命科学基础研究和医学领域的优势已日趋明显。基础研究和医学领域的优势已日趋明显。淋巴系统和单核淋巴系统和单核- -巨噬细胞系统巨噬细胞系统 一、一、淋巴系统淋巴系统：免疫系统的一部分，与造血系统相通：免疫系统的一部分，与造血

9、系统相通并有一定的重叠。并有一定的重叠。中枢淋巴器官：包括胸腺、胎肝及出生后骨髓。中枢淋巴器官：包括胸腺、胎肝及出生后骨髓。 周围淋巴器官：可分为淋巴结、脾及沿消化道、呼周围淋巴器官：可分为淋巴结、脾及沿消化道、呼吸道分布的淋巴组织。吸道分布的淋巴组织。 免疫分类免疫分类: : 淋巴细胞介导，淋巴细胞循环于血液和淋巴系淋巴细胞介导，淋巴细胞循环于血液和淋巴系统内。统内。 细胞免疫：细胞免疫：T T细胞介导，胸腺中成熟。细胞介导，胸腺中成熟。 体液免疫：体液免疫：B B细胞介导，骨髓中成熟。细胞介导，骨髓中成熟。 二、二、单核单核- -巨噬细胞系统（网状内皮系统）巨噬细胞系统（网状内皮系统）：是

10、血液系统的：是血液系统的延伸，起源于骨髓中造血干细胞分化产生的粒单系袓细延伸，起源于骨髓中造血干细胞分化产生的粒单系袓细胞。胞。 组成：原、幼单核细胞（骨髓），单核细胞（血液），巨组成：原、幼单核细胞（骨髓），单核细胞（血液），巨噬细胞噬细胞 （如淋巴结，脾和结缔组织的固定和游走巨噬细胞，（如淋巴结，脾和结缔组织的固定和游走巨噬细胞，肺泡巨噬细胞，肝的肺泡巨噬细胞，肝的KupfferKupffer细胞，神经系统的小神经胶细胞，神经系统的小神经胶质细胞）。质细胞）。 各种细胞具有共同的起源和功能特点，是一种细胞在不各种细胞具有共同的起源和功能特点，是一种细胞在不同组织的不同表现。同组织的不同表现

11、。 指原发（白血病）或主要累及（缺铁性贫血）血液和造血器官的疾病。一、红细胞疾病：贫血、红细胞增多症；一、红细胞疾病：贫血、红细胞增多症；二、白细胞疾病：如粒细胞缺乏症、类白血病反应；二、白细胞疾病：如粒细胞缺乏症、类白血病反应；三、单核细胞和巨噬细胞疾病：炎症性组织细胞增多症、三、单核细胞和巨噬细胞疾病：炎症性组织细胞增多症、恶性组织细胞病；恶性组织细胞病；四、淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、急、慢性淋巴细胞四、淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、急、慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤；白血病、多发性骨髓瘤；五、造血干细胞疾病：再障、五、造血干细胞疾病：再障、PNHPNH、MDSMDS、ALAL、MP

12、DMPD六、脾功能亢进六、脾功能亢进七、出血性疾病：血管性紫癜、血小板减少性紫癜七、出血性疾病：血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血障碍性疾病、血栓性疾病、凝血障碍性疾病、血栓性疾病血液系统疾病的分类血液系统疾病的分类 血液系统疾病诊断方法血液系统疾病诊断方法 病史与体格检查病史与体格检查实验室实验室检查检查 一、病史一、病史与体格检查与体格检查病史病史: : 家族家族史、毒物药物放射线接触史、工作史、毒物药物放射线接触史、工作生活环境地区生活环境地区体格检查：体格检查：皮肤黏膜颜色皮肤黏膜颜色、出血、出血 淋巴结淋巴结、齿、齿龈增生、胸骨压痛、肝脾龈增生、胸骨压痛、肝脾常见的临床表现常见的临床

13、表现* * ： 症状：贫血：头昏、乏力、活动后心悸症状：贫血：头昏、乏力、活动后心悸 感染：与感染部位相关感染：与感染部位相关 出血：如鼻衄、牙龈出血、月经多、皮肤瘀点出血：如鼻衄、牙龈出血、月经多、皮肤瘀点 其他：黄疸、浸润（骨痛、头痛）其他：黄疸、浸润（骨痛、头痛） 体征：贫血：面色苍白、结膜苍白、心率快、心脏杂音体征：贫血：面色苍白、结膜苍白、心率快、心脏杂音 感染：与感染部位相关感染：与感染部位相关 出血：皮肤出血点、血肿、视物模糊出血：皮肤出血点、血肿、视物模糊 黄疸：黄疸： 浸润：肝脾淋巴结肿大、胸骨压痛、牙龈肿胀、浸润：肝脾淋巴结肿大、胸骨压痛、牙龈肿胀、 皮肤结节皮肤结节 二、

14、实验室检查：二、实验室检查：重要手段重要手段 最基本：血常规、血细胞形态学观察、骨髓细胞形态学检查最基本：血常规、血细胞形态学观察、骨髓细胞形态学检查。其它：出凝血试验、溶血试验、其它：出凝血试验、溶血试验、 各种红细胞酶测定、各种红细胞酶测定、 血清铁蛋白及血清铁测定、血清铁蛋白及血清铁测定、 血液免疫学检查、染色体检查、流式细胞技术血液免疫学检查、染色体检查、流式细胞技术 、PCRPCR、FISHFISH 造血细胞体外培养造血细胞体外培养 电镜、病理学电镜、病理学 影像诊断等影像诊断等 CT ECTCT ECT MRI PET-CTMRI PET-CT一、一般治疗一、一般治疗二、去除病因二

15、、去除病因三、三、保持正常血液成分及其功能保持正常血液成分及其功能1 1、补充造血所需营养、补充造血所需营养2 2、刺激造血、刺激造血3 3、切脾、切脾4 4、过继免疫、过继免疫5 5、成分输血、替代治疗、抗感染、成分输血、替代治疗、抗感染血液系统疾病的治疗血液系统疾病的治疗 四、去除异常的血液成分和抑制异常功能四、去除异常的血液成分和抑制异常功能1 1、化疗和放疗、化疗和放疗2 2、诱导分化（、诱导分化（ATRAATRA）、诱导凋亡（）、诱导凋亡（AsAs2 2O O3 3）3 3、治疗性血液成份单采、治疗性血液成份单采4 4、免疫抑制、免疫抑制5 5、抗凝及溶栓治疗、抗凝及溶栓治疗五、靶向

16、治疗五、靶向治疗六、造血干细胞移植六、造血干细胞移植血液学的进展和重要性血液学的进展和重要性 2020世纪初发现红细胞血型世纪初发现红细胞血型19481948年应用化学药物治疗淋巴瘤等年应用化学药物治疗淋巴瘤等 MICMMICM诱导分化、凋亡治疗诱导分化、凋亡治疗白细胞抗原（白细胞抗原（HLAHLA）的研究）的研究靶向治疗：酪氨酸激酶抑制剂、单克隆抗体应用靶向治疗：酪氨酸激酶抑制剂、单克隆抗体应用重组重组DNADNA技术：细胞因子应用技术：细胞因子应用 干细胞技术干细胞技术 造血干细胞移植造血干细胞移植 IPSIPS技术技术 生物免疫生物免疫思考题思考题? ? 血液血液系统疾病系统疾病的治疗原

17、则。的治疗原则。 保持保持正常血液成分及其功能的方法正常血液成分及其功能的方法。 造血干细胞的定义及生物学特征造血干细胞的定义及生物学特征贫血概述贫血概述1.1.掌握掌握：贫血的定义、诊断标准、临床表现贫血的定义、诊断标准、临床表现2.2.熟悉熟悉：贫血的分类、贫血的诊断步骤贫血的分类、贫血的诊断步骤3.3.了解：贫血的治疗原则了解：贫血的治疗原则目的和要求目的和要求 贫血贫血是一综合征是一综合征, ,不是一种不是一种疾病疾病, ,明确病因很重要明确病因很重要定义定义* *贫血概念贫血概念（Anemia) 是是指外周血中单位容积内指外周血中单位容积内红红细胞细胞容量容量减少减少，低于同年龄、性

18、别和地区的正常，低于同年龄、性别和地区的正常范围的范围的下限，不能运输足够的氧至组织而产生的下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征综合征。 临床上以临床上以HBHB浓度衡量浓度衡量 红细胞 （RBC） 血红蛋白（血红蛋白（Hb)成年男性成年男性 (4.0 5.5)1012/L 120 160g/L 成年女性成年女性 (3.5 5.0) 1012/L 110 150 g/L 新生儿新生儿 (6.0 7.0) 1012/L 170 200 g /L 参考值参考值成年男性：Hb120g/L 成年女性：Hb 110g/L 妊娠时： Hb 100g/L我国的贫血标准我国的贫血标准最能反映贫血本质的是

19、HbHb，因为红细胞的主要功能是由血红蛋白来执行的判断贫血时，注意“假阳性”及“假阴性”结果都是相对的，与血容量有关。有脱水或血液浓缩时，Hb相对升高，即使有贫血也难以发现；血容量增加或血液稀释时，Hb相对降低，可使正常人被误诊为贫血婴幼儿、儿童、孕妇Hb较正常人低高原地区居民：Hb高判断贫血注意判断贫血注意贫血的分级贫血的分级程度Hb临床症状轻度90120g/L无中度6090g/L较重活动重度3060g/L轻微活动极重度30g/L休息时有症状，常伴贫血性心脏病按骨髓增生程度分类类型类型CV（f l) 80100CHC(% 3235常见疾病常见疾病大细胞性贫血大细胞性贫血 100 3235巨幼

20、细胞贫血、 MDS 、肝病正常细胞性贫血正常细胞性贫血 80100 3235AA，溶血性贫血急性失血性贫血骨髓病性贫血小细胞低色素性小细胞低色素性贫血贫血单纯小细胞性贫血单纯小细胞性贫血 80 80 32 3235IDA、海洋性贫血MDSRASCDA、风湿、肝病正细胞性贫血按骨髓增生程度分类按骨髓增生程度分类 类型常见疾病增生性贫血IDA、MDS、溶贫增生不良性贫血AA、纯红再障增生性不良性贫血增生性贫血一、一、红细胞生成减少性贫血红细胞生成减少性贫血 1.1.造血干细胞异常所致贫血造血干细胞异常所致贫血 AAAA PRCA PRCA 先天性红细胞生成异常性贫血先天性红细胞生成异常性贫血 造血

21、系统恶性克隆性疾病造血系统恶性克隆性疾病 2.2.造血调节异常所致贫血造血调节异常所致贫血 骨髓基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、骨髓基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、MFMF 淋巴细胞功能亢进所致贫血淋巴细胞功能亢进所致贫血 造血调节因子水平异常所致贫血：肾性贫血、甲减、慢性病性贫造血调节因子水平异常所致贫血：肾性贫血、甲减、慢性病性贫血血 造血细胞凋亡亢进所致贫血：造血细胞凋亡亢进所致贫血：PNHPNH、AAAA 3. 3.造血原料不足或利用障碍所致贫血：造血原料不足或利用障碍所致贫血：MA; IDAMA; IDA、铁失利用、铁失利用二、二、红细胞破坏过多性贫血红细胞破坏过多性贫血三、失血性贫

22、血三、失血性贫血病因及发病机理病因及发病机理临床疾病临床疾病形态学形态学1 1红细胞生成减少红细胞生成减少HSCHSC增生和分化异常增生和分化异常AAAA、MDSMDS、CDACDA正细胞性贫血正细胞性贫血骨髓被异常组织浸润骨髓被异常组织浸润白血病、白血病、MMMM、MLML、MHMH、转移癌、转移癌正细胞性贫血正细胞性贫血细胞成熟障碍细胞成熟障碍MAMA、IDAIDA、MDSMDSRASRAS大细胞性贫血大细胞性贫血小细胞性贫血小细胞性贫血2 2红细胞破坏过多红细胞破坏过多红细胞内在缺陷红细胞内在缺陷红细胞膜异常（红细胞膜异常（PNHPNH、遗传性球形红细、遗传性球形红细胞增多症）胞增多症）

23、红细胞酶缺陷（红细胞酶缺陷（G G6 6PDPD缺乏）缺乏）血红蛋白异常（血红蛋白异常（HbHb病、海洋性贫血）病、海洋性贫血）卟啉病卟啉病正细胞性贫血正细胞性贫血小细胞性贫血小细胞性贫血红细胞外在因素红细胞外在因素免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血机械性溶血性贫血机械性溶血性贫血正细胞性贫血正细胞性贫血3 3失血失血急性失血后贫血急性失血后贫血慢性失血性贫血慢性失血性贫血正细胞性贫血正细胞性贫血小细胞性贫血小细胞性贫血形态学简单、对大、小细胞性贫血价值较大，但对正细胞性贫血无法分类骨髓增生程度分类仅能将AA分出病因分类仅适用于单病因，对于多种病因引起的则无法鉴别分类的优缺点分类的优缺点贫血的临

24、床表现贫血的临床表现影响贫血临床表现的因素一般表现 呼吸、心血管系统表现中枢神经系统表现消化系统表现泌尿、生殖系统内分泌系统血液与免疫系统及其他 贫血的病理生理学基础是血液携氧能力的下降 影响贫血临床表现的因素有： 贫血的程度 贫血的速度 机体对缺氧的适应和代偿能力 机体的活动程度 重要脏器的功能情况 （一）影响贫血临床表现的因素（一）影响贫血临床表现的因素 最常见和最早期的表现是疲乏、 困倦、软弱无力 皮肤粘膜苍白是最主要的体征 影响因素（肤色、温度、水肿） 严重贫血可有低热（二）一般表现（二）一般表现 症状：症状：活动后心悸、气短最常见； 严重时心绞痛、呼吸困难 体征：体征：心率增快，心搏

25、有力； 部分心脏扩大，有杂音 心电图：心电图：ST降低，T波低平 治疗反应：治疗反应：贫血纠正后可恢复（三）呼吸、心血管系统表现（三）呼吸、心血管系统表现头昏、头晕、头痛、耳鸣眼花、 嗜睡及注意力不集中严重时有晕厥VitB12缺乏时有感觉及运动异常（四）中枢神经系统表现（四）中枢神经系统表现腹胀、纳差、恶心、食欲减退 IDA可有吞咽异物感、异食癖伴溶血时有黄疸或肝脾肿大 巨幼细胞性贫血时有舌炎、舌乳头萎缩（五）消化系统表现（五）消化系统表现蛋白尿、夜尿增多水肿性欲改变、月经增多（六）泌尿生殖系统（六）泌尿生殖系统（七）内分泌系统（七）内分泌系统孕妇分娩大出血致垂体缺血坏死（席汉）长期贫血致内分

26、泌紊乱（甲状腺、肾上腺、胰腺）（八）血液、免疫系统及其他（八）血液、免疫系统及其他引起贫血的血液病的表现红细胞的免疫功能改变皮肤干燥、毛发干枯创口愈合慢明确是否贫血明确是否贫血明确贫血的类型和程度明确贫血的类型和程度最重要的最重要的明确病因明确病因诊断诊断病史询问病史询问体格检查体格检查实验室检查实验室检查诊断方法诊断方法贫血的时间、速度、程度、并发症、诱因治疗反应情况饮食营养，生活习惯、环境中毒物及放射性物质接触史失血、月经史家族史及慢性病情况（一）病史询问贫血对各系统的表现 皮肤、粘膜颜色、胸骨压痛、 甲床变化及感觉异常等贫血的伴随表现 出血、黄疸、肝、脾、淋巴结肿大 （二）体格检查1.血

27、液检查2.骨髓检查病因与发病机制检查（三）实验室检查（三）实验室检查诊断贫血及其病因的主要依据主要依据1 1血液分析血液分析 HbHb、RBCRBC最常用、最可靠最常用、最可靠 据据MCVMCV、 MCHC MCHC 或或 MCHMCH进行形态学分类进行形态学分类2 2网织红细胞（网织红细胞（RetRet） 了解骨髓红系增生情况了解骨髓红系增生情况 作为贫血疗效判断的指标作为贫血疗效判断的指标3 3外周血细胞形态检查外周血细胞形态检查 红细胞形态学改变为诊断提供十分重要的依据红细胞形态学改变为诊断提供十分重要的依据血液检查小细胞、中心淡染区扩大小细胞、中心淡染区扩大IDAIDA巨幼红细胞巨幼细

28、胞贫血巨幼红细胞巨幼细胞贫血球形红细胞遗传性球形红细胞增多症、球形红细胞遗传性球形红细胞增多症、AIHAAIHA靶形红细胞海洋性贫血靶形红细胞海洋性贫血泪滴样红细胞泪滴样红细胞MFMF缗钱状排列红细胞缗钱状排列红细胞MMMM形态学改变形态学改变红细胞大小异常红细胞大小异常 红细胞形态异常红细胞形态异常椭椭圆圆形形红红细细胞胞靶靶形形红红细细胞胞球球形形红红细细胞胞正正常常红红细细胞胞镰形红细胞镰形红细胞畸形红细胞畸形红细胞口形红细胞口形红细胞棘形红细胞棘形红细胞红细胞形态不整红细胞形态不整泪滴形红细胞泪滴形红细胞红细胞形态不整红细胞形态不整红细胞缗钱状排列红细胞缗钱状排列染色反应异常染色反应异常红细胞结构异常红细胞结构异常任何原因不明的贫血均应进