射频消融并发症的预防诊断及处理

1、北京大学第一医院丁燕生据国内国际文献报道并发症为2%-5%死亡率1由于介入治疗在多方面的效益，开展单位增加，手术人员受训练程度不等，总体并发症并未减少，且有增多趋势。提高介入手术的风险意识，减少并发症，及时准确处理减少并发症的致残、致死率是当前重要的课题。动脉系统并发症l动脉出血外出血、皮下出血、腹腔内出血l动脉栓塞肢体栓塞、脑栓塞l误穿锁骨下、颈内动脉l动脉痉挛l动静脉瘘静脉系统并发症l静脉血栓l静脉出血l肺栓塞致死的严重并发症介入治疗后肺栓塞尚无流行病学统计不明原因的猝死与肺栓塞有关肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞 肺动脉肺梗死：PE发生肺出血或坏死大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2

2、个肺叶伴血压下降者非大块肺栓塞与次大块肺栓塞肺动脉血栓形成呼吸困难，稍活动后加重胸痛、易误诊为心绞痛咳嗽、咯血晕厥、猝死ECG超声心动图核素肺灌注扫描血气检查胸片较轻的对症处理栓塞面积较大者抗休克、抗心律失常，抗感染溶栓治疗溶栓的时间窗为症状发作后14天大块PE(超过2个肺叶血管)PE伴休克原有肺心疾病次大块PE致循环衰竭美国FDA-PE溶栓方案SK负荷量25000/30分钟，继100000/h 维持24hUK负荷量4400u/kg/10分钟，继4400u/kg/h维持24ht-PA100mg/2h或100mg/2-4h持续静脉点滴预防及处理l熟练掌握穿刺解剖部位及方法l强调肝素化l动静脉造影

3、证实出血部位l熟悉各种处理方案发生率1%-2%20%以上可自行吸收50%以上闭式胸腔引流预防熟悉解剖部位及穿刺方法表现出现与呼吸有关的疼痛类似迷走神经反射表现咯出鲜红色血块术中与插管及放电部位有关术后即刻拨管综合症术后回病房后出现迷走反射面色苍白、大汗心率减慢、血压降低意识淡漠、休克前状态除外心包填塞等其它严重并发症进食、补充体液保证血容量操作轻柔、避免重力压迫动脉阿托品拮抗迷走神经多巴胺冲击提升血压快速被液高危病人拨管前先局部麻醉急性填塞 术中发生较凶险慢性填塞 术后24小时以内为并发症中主要致死原因冠状窦静脉破裂房间隔穿刺所致心肌穿孔导管转硬导管张力过大放电功率过大操作粗暴少量填塞密切观察

4、不处理填塞症状加重行心冠引流留置引流管在引流基础上开胸处理极个别患者过敏可导致喉头痉挛过敏性休克碘过敏试验普鲁卡因试验地塞米松预防性应用大量氢考药物冲击金属电极脱落钢丝进入体内电极导管打结、缠绕鞘管断入体内减少复用应用前检查异物钳抓取外科手术提取非降解材料不影响血运永存体内房室结改良所致AVB术中快速消融AVB 10%-19%慢性消融AVB 50次/分可不暂植入起搏器随诊观察心率在45次/分之间应尽早植入，预防发生心脏猝死总发生率 3-11%右前间隔 3%右中间隔 10%右后间隔 1%左后间隔旁路左中间隔旁路左后间隔室速放电损伤房室结动脉主动脉瓣上误放电在易发部位保持高度警惕l在心动过速中消融

5、l在窦性心律下消融l多角度透视瓣识希氏束部位l小功率能量递增消融l严禁在起搏发生下消融瓣膜处穿孔腱索断裂，瓣膜反流发生率0.3%-0.6%l导管机械刺激l超速起搏诱发、始止心动过速l仪器漏电l快速不良室速演变增多l导管室两台除颤器备用l专人使用操作除颤器l避免心室刺激频率过速正常心肌 200ms/s1s1 缺血心肌 250ms/s1s1l不良室速及时药物或电复律消融电极误入冠状动脉内放电在靠近冠脉处放电诱发冠脉痉挛(如中心静脉，左室流出道)血栓脱落引起心梗熟悉冠脉解剖及形态危险部位小能量放电出现胸疼、心电图改变及时处理并发症致死致残导致严重医疗纠纷学习曲线中的术者并发症发生率显著高于学习曲线后的术者100例100例 P成功率 96.1 93.90.025复发率 2.3 3.70.005并发症 1.5 2.9500例 P#医院数(家) 715112 -治疗病例数(例)2 52710 73411 082 -成功率(%) 97.2 96.5 97.5*0.000复发率(%) 3.7 3.1 3.00.308并发症发生率(%) 1.7* 1.0 0.7*0.000死亡率(%) 0.04 0.01 0.020.557# 为三组间比较； 与101-