针刀微创治疗脊髓损伤的临床研究

1、针刀微创治疗脊髓损伤的临床研究山东省临清市人民医院疼痛科任旭飞 脊髓损伤是脊柱疾病和脊柱骨折的严重并发症，包括交通事故，外伤，脊柱畸形，炎症, 血管、血行异常，肿瘤，脊髓变性性疾病，脊椎退行性疾病等原因。其中以外伤及事故造成 的脊髓病变最为多见亦最严重。脊髄损伤的原因一、外伤 包括骨折、脱位、脊髓震荡等，脊髓损伤的患者中大约冇70%为外伤。二、脊椎退行性疾病 包括柿间盘脱出、突出、椎管狭窄、黄韧带肥厚等。三、脊髓疾病包括脊髓变性性疾病、血管畸形、肿瘤、脊髓炎症性疾病等。四、先天性脊柱畸形。脊髄损伤的病理、生理按类型分为脊髓休克为伤后脊髓的暂时性牛理停滞，一般无神经细胞或神经纤维束的损伤。表现为

2、损 伤平而以下不完全性弛缓性瘫痪，数天或2/3周可恢复，一般无后遗症。脊髓挫伤多冇脊髄实质性损伤及髓内出血和血肿，严重可造成脊髓完全横断，伤后即出现 弛缓性瘫痪，与脊髓休克不同因脊髄发生缺血、萎缩、液化、瘢痕等可造成不同 程度的永久性瘫痪。椎管內出血脊髓损伤后对出现硕膜内或硕膜外血管破裂出血，使其压力增高而压迫脊髓， 受出血量的人小、时间的长短不同则出现不同程度的脊髓受压改变及神经损伤 症状。严重的脊髓损伤可造成在中央灰质出现淤血性坏死。脊髄水肿脊髄损伤后约510分钟即可出现水肿，一般3天后达高峰期，714天可逐渐消 退，也因损伤的程度或损伤持续，水肿持续的时间可能更长。脊髓水肿是机体対 损伤

3、的一种应激反应。脊髓缺血脊髓损伤人约4小时示中央灰质及白质发生缺血其至出现空洞，说明微血管改变 导致组织缺血缺氧，可继发引起神经元及轴突发住变性。是脊髓损伤不能恢复的 主耍原因。如在伤后的几个小吋内进行积极的抢救，改善微循环则町防止或减少 神经传导束的受损。脊髓损伤的诊断脊髓损伤主要表现为双下肢或四肢的运动、感觉和植物神经功能障碍。脊髓完全横断自损伤平面以下各种感觉完全丧失，高位颈胸髓完全损伤时在脊髓休克期过后表现为痉挛性 瘫痪，自主运动缺失、肌张力高、腱反射亢进、锥体束征阳性；而脊髓末段则为弛缓性瘫痪, 表现为肌张力减低、腱反射消失。伴有双下肢疼痛、肌萎缩。发病早期可出现尿潴留、人便秘结或失

4、禁，示期多为尿失禁。多有会阴部及肛门区感觉部分 或全部消火。病灶以下皮肤温度降低或增高，发汗功能亢进。脊髓不完全横断比鮫多见，以脊柱病引起的损伤为著。临床表现可因损伤平面的高低和损伤程度的轻重不同 而有所差异。若存在脊髓休克，在其过后仅有部分脊髓功能可以恢复，若无脊髓休克，在临 床上早期即可诊断出感觉、运动、反射、括约肌及植物神经功能的丧失程度。而脊柱退行性 疾病造成的脊髄损害则为进行性加重。尚有脊髄损伤平面以下区域皮肤粗糙，少汗或无汗, 指（趾）屮枯萎，晚期肌肉萎缩。脊髓半侧损伤时表现同侧深感觉和运动障碍，对侧痛温觉障碍。辅助检查：脊柱x线检查可发现有无骨折或脱位；ct及mri检查可以判定脊

5、髓损伤的程度。肌电图可用來检查运动单位的肌纤维电位活动，并可根据电位改变的形状、分布和范围来协助推测脊髓损伤的性质和部位脊髓损伤的针刀治疗多以鹿复期治疗为主，冃的是改善脊髄缺血，促进微循环，相应减少血管活性物质的释 放及抑制脂质过氧化反应从而减轻或抑制血管痉挛。改善微坏境，应川针刀对椎管外软组织进行松解、减压，纠正平衡失调，减轻了局部纽 织对神经血管进一步的圧迫与刺激，从而增强神经的传导活性，促进侧支及补偿旁路的功能 活性。解除痉挛，恢复或改善肌力平衡，纠正肌肉关节的挛缩畸形，为功能恢复创造条件。心理t预，因为脊髓疾病的恢复重建是一个比较复杂而艰巨的工作，加之有许多患者因 为突然出现瘫痪亦或经

6、过漫长的、多种方式的治疗不能恢复往往会产牛悲观情绪或产牛抑郁 症，对医牛失去信心，对治疗失去耐心。所以需要医、患及家属多方的密切合作，争収患者 的信任及树立患者的信心至关重要，是对其进行治疗的基础。对痉挛的治疗脊髓损伤后的痉挛状态是山于损伤平血以下反射弧处于高度兴奋状态所致，表现肌张力 增高，多伴有抽搐。多在伤后12个刀出现。34个刀可发展到中高度。痉挛述受损伤平面 的高低及损伤程度的彫响，平而越高，痉挛越重。痉挛的特征：临床上对痉挛的界定性特征是：“检查者被动牵伸某一肌样时体会到的过 大的阻力，且随着牵伸速度的加快而增加二痉挛是上运动神经元受损的重要临床体征，表 现为肌肉张力增高，深肌腱反射

7、活跃甚至亢进，这是因为缺乏上位中枢的抑制所致。 针刀微创治疗的目的解除痉挛，恢复或改善肌力平衡，矫正肌肉、关节或骨胳的挛缩畸形，使上肢发挥或重 建手的抓、捏、拿作用，使下肢恢复站立的姿势与步态。应用神经触激术可减轻或解除肌痉 挛。其机制大概是通过针刀触激神经而诱发动作电位，便神经传导速度增加其去极化会沿着 脊髓和感受末梢两方向传导，冲动上行兴奋大脑皮质产生下行调控通过脊髓前角释放抑制性 冲动抑制y 运动神经元的兴奋从而起到抑制神经对肌肉的传入冲动而减轻或消除肌痉挛达 到治疗目的。对褥疮的处理压疮乂名褥疮，是局部组织过度受压致血液循环障碍而造成的组织坏死，是脊髓损伤的并 发症之一。多发牛于卧床2

8、3周内，最短在儿小时内出现。可引起患者大量丢失液体和蛋口, 造成营养不良、贫血及低蛋白血症，若合并感染则创而难以愈合，使高热、毒血症加重，其 至造成病人死亡。压疮给患者带来很大的痛苦并严重的影响患者的康复训练和回归社会，给 患者及其家庭带来很大的心理和经济负担。原因1全身状态2体位固定3感觉障碍4意识障碍5皮肤因素6力的因素低蛋白血症；贫血；消化、呼吸、循环和肾功能低f。 肢体瘫痪，不能主动变换体位。不能感知皮肤的创伤。伴有脑外伤的患者。皮肤污染；毛囊炎；皮下黏液囊炎。持续受压，垂直压迫；剪力与摩擦力。7解剖弱点骨隆起部耐压能力差。好发部位主要是卧位或坐位时持续受压的骨突部位，如枕部、肘部、肩

9、胛部、紙尾部、坐骨 结节、胫骨粗隆、腓骨小头、外踝及足跟等尤以紙尾部、处骨结节和胫骨粗隆部发牛率最高。治疗原则包括清洁创面、防止感染、解除压迫、促进组织愈合。应用针刀治疗，是在褥疮的周i罚进行密集刺激，以改善局部血运，增强局部免疫机制, 减轻局部水肿，促进肉芽组织牛长，从而逐渐使其炎症吸收，分泌物减少，创孔缩小, 潜腔逐渐消失。同吋应减少局部持续受压，卧床患者应每2小吋翻身一次，坐轮椅者每 30分钟做支撑减压一次，每次持续12分钟。翻身时要防止皮肤和床面摩擦，动作轻柔，不可拖拽。翻身时要在合适的位證放置 足够的软垫以分散压力，但软垫不能放置在佇突处或受压部位。翻身悄况丿故记录，翻 身前后应观察

10、皮肤的卫生情况儿保持床面平整。2局部创面耍定吋换药，若创面有坏死、糜烂组织，应予以清除，伴有脓性分泌物 可用双氧水清洗。3选择良好的坐垫和床垫 良好的坐垫和床垫标准时承重面积人，散热、透气性好, 厚度在10原米左右。现在病房多有充气床垫。4加强营养 改善全身营养状况，矫正贫血，治疗原发病。5保持清洁卫生尤其要注意皮肤、内衣盒床垫的清洁卫生。6坚持训练 适当的康复运动训练可增加患者的活动能力，改善血液循环状况，增 强体质。7保护肢体脊髓损伤患者因损伤水平以下感觉丧失或减退，故要加强对肢体的保护，避免过冷、过热、摩擦与碰撞。对神经源性膀胱的治疗神经源性膀胱尿道功能障碍是截瘫病人常见的并发症之一，患

11、者在脊髓损伤初期，即脊 髓休克期因膀胱逼床肌无力收缩而导致尿潴留。经过儿犬或儿周，损伤平面以卜的脊髓逐渐 恢复功能逼尿肌也随之岀现反射活动。损伤再脊髓圆锥以上者，脊髓屮的低级排尿屮枢存在, 反射弧完整，易形成反射性膀胱，少量尿液即能触发不同程度的、频率的膀胱逼尿肌收缩, 患者呈反射性尿失禁。部分患者能常能够凭经验，借助刺激一些“触发点”，如会阴部、外 生殖器、肚门、耻骨上或大腿内侧面能控制排尿。损伤在関锥及马尾的患者，由于低级排尿 屮枢的反射弧屮断，患者呈用力性丿求失禁，必须用力屏气或在卜-腹部加压才能排府放松后 即停止。上述的排尿障碍如不能合理解决，不但困扰患者一生，而且会随吋造成泌尿系统感

12、 染甚至危及患者生命。排尿的脊髓反射屮枢位于第2-4舐段脊髓，受人脑皮层高级屮枢控制。正常排尿是在 逼尿肌收缩和尿道外括约肌松弛，两者相耳-协调的基础上实现的。高级神经中枢対脊髓排尿 中枢的控制是随意的。当膀胱充盈到一定程度而欲排尿时，高级中枢解除抑制，使逼尿肌持 续收缩，膀胱颈部及示尿道诚漏斗状自然缩短开放，尿道外括约肌也松弛完成排尿。当脊髓 损伤后因损伤平面的不同可引起不同类型的排尿障碍。舐段脊髓以上损伤（上运动神经 元病变，即排尿屮枢以上，反射弧完整）因脊髓休克膀胱逼尿肌不能收缩而导致尿潴留。经 过一段时间后引起反射性排尿，-般会因逼尿肌、括约肌间歇性或持续性协同失调导致膀胱 不能完全排

13、空。（2）圆锥部或舐神经损伤（下运动神经元病变）因逼尿肌无力，常采用用手 加压排尿，最终往往因膀胱颈部由关闭状态逐渐出现功能不全而形成尿失禁。针刀治疗是根据损伤平面高低的不同采取不同阶段的交感神经触激术配以紙裂孔触激 术。其机制是提高腰紙脊髄低级中枢的兴奋性从而上传兴奋大脑皮质抑制交感神经的兴奋, 减轻或消除插约肌及盆底肌肉的痉挛;其治疗过程中针刀的刺激促进了治疗区域的血液循环 改善神经功能，兴奋了传导通路，从而逐步改善了反射弧的活性。本研究通过对我科60例患者治疗前后自身疗效的对比，一般经过5-10次针刀治疗临 床体征明显好转。痉挛：90%的病人术后立即感痉挛状态缓解，运动功能随治疗进展逐步改善。感觉：根据病情程度不同，平均3-4次针刀治疗后损伤平面以下皮肤感觉逐步恢复。 褥疮:对于并发褥疮的患者针刀治疗是建立在积极的全身营养治疗及局部定时清创的基 础上进行的，-般需要4-5次针刀治疗。排尿障碍：一般23次针刀治疗膀胱逼尿肌、括