危重病人的观察及护理

1、张 珊2014.02危重病人的观察与护理危重病人的观察与护理二二、危重危重病人支持病人支持性护理与性护理与预见性护预见性护理理一、危重一、危重病人的病病人的病情观察评情观察评估估学习的内容学习的内容重点重点什么是危重病人什么是危重病人 是指病情危重随时可发生生命危是指病情危重随时可发生生命危险的病人。险的病人。例如：例如：大失血的病人大失血的病人大手术后的病人大手术后的病人心血管疾病的病人心血管疾病的病人一、危重病人一、危重病人的病情观察评估的病情观察评估 呕吐呕吐与排泄与排泄表情表情与面容与面容皮肤皮肤与黏膜与黏膜姿势姿势与体位与体位饮食饮食与营养与营养（一）一般情一）一般情况况1. 表情与

2、面容表情与面容急性病容急性病容: :高热、急性感染性疾病常表现为高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容慢性病容: :面色苍白、灰暗、目光黯淡、面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。2.2.皮肤与黏膜皮肤与黏膜 应观察皮肤的颜色、弹性、温度、应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无瘀点点、瘀斑斑、皮疹、水完整性，有无瘀点点、瘀斑斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况

3、。如严重缺氧病人疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。床及黏膜苍白等。3.3.姿势与体位姿势与体位 观察病人的姿势与体位变化对病情的观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如破伤风病人可出判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。 4.4.饮食与营养饮食与营养 危重病人分解代谢增强危重病人分解代谢增强, ,摄入量减少，摄入量减少，消化、吸收功能减退。应观察病人进食、消化、吸收功能减

4、退。应观察病人进食、饮水情况，准确记录出入液体量，评估营饮水情况，准确记录出入液体量，评估营养、水分能否满足机体的基本需要。养、水分能否满足机体的基本需要。 5.5.呕吐与排泄呕吐与排泄 注意观察呕吐物、排泄物（引流物）注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；柏油样便常见于上消内压增高的病人；柏油样便常见于上消化道出血的病人。化道出血的病人。 1.1.体温体温 体温低于体温低于3535，多见于休克及衰竭，多见于休克及衰竭的病人；体温突然升高，多见于急性

5、感的病人；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。情严重。 手术后吸收热一般不超过手术后吸收热一般不超过3838。2.2.脉搏脉搏 应观察脉搏的频率、节律、强弱的应观察脉搏的频率、节律、强弱的变化。脉率变化。脉率6060次次/ /分或分或140140次次/ /分、分、出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。药物中毒等。 3.3.呼吸呼吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。度

6、、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。呼吸频率呼吸频率4040次次/ /分或分或8 8次次/ /分，都分，都是病情危重的征象。是病情危重的征象。4.4.血压血压 血压的观察对危重病人的病情观血压的观察对危重病人的病情观察具有重要意义，如血压过高、过低察具有重要意义，如血压过高、过低或不稳定均为病情严重的表现或不稳定均为病情严重的表现。 注意脉压差注意脉压差 3040mmhg. 意识障碍意识障碍是指个体对内外环境刺激缺乏正是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷识模糊、昏睡和昏迷。1.1.嗜睡嗜睡 是最轻的意识

7、障碍。病人处于持是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。很快入睡。2.2.意识模糊意识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3.3.昏睡昏睡 病人处于熟睡状态，不易被唤病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒

8、后答非所问，醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。停止刺激后又进入熟睡状态。 4.4.昏迷昏迷 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。昏迷和深昏迷。 （1 1）浅昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。潴留。 （2 2）深昏迷深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反

9、射均消反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。形状、大小和对称性对光反应对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔四、瞳孔1.1.形状、大小和对称性形状、大小和对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为边缘整齐，在自然光线下直径约为2 25 5mmmm。瞳孔散大（直径瞳孔散大（直径5 5mmmm），），常见于颠茄类常见于颠

10、茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径孔缩小（直径2 2mmmm），），常见于有机磷农常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。一侧动眼神经等。2.2.对光反应对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。死期病人。 （五）心理反应（五）心理反应 对病人心理状

11、态的观察应从病人对健对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。病情观察与记录保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理二、危重病人支持性护理4提供心理护理加强

12、临床护理（一）病情观察与记录（一）病情观察与记录 及时观察、准确判断危重病人的病情及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。要注变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。做好应急处理。（二）保持呼吸道通畅（二）保持呼吸道通畅 昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，分泌物，防止

13、误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。（三）确保病人安全（三）确保病人安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜

14、柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。 注意眼、口、鼻及注意眼、口、鼻及皮肤的护理皮肤的护理补充营养及水分补充营养及水分维持排泄功能维持排泄功能维持肢体功能维持肢体功能保持各种导管保持各种导管通畅通畅（四）加强临床护理（四）加强临床护理 1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理 危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，

15、可涂抗生素结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日腔护理，每日2 23 3次。注意保持床褥、次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。2.2.补充营养及水分补充营养及水分 应设法增进病人的食欲，帮应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够对液体不足的病人，应补充足够的水分。的水分。3.3.维持排泄功能维持排泄功能 保持二便通畅，尿潴留或尿保持二便通畅，尿潴留或尿失

16、禁者，可采取相应措施，必要失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。理。 4.4.保持各种导管通畅保持各种导管通畅 危重病人身上常安置多种导危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅确保通畅。 5.5.维持肢体功能维持肢体功能 要保持关节功

17、能位，病情允要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日活动、按摩，每日2 23 3次，以次，以促进血液循环，增加肌肉张力，促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。 （五）提供心理护理（五）提供心理护理 注意观察清醒病人的心理变化，及时满足注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人种抢救措施的目的，关心理解病人，

18、缓解病人的心理压力。的心理压力。5.5.维持肢体功能维持肢体功能 要保持关节功能位，病情允要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日活动、按摩，每日2 23 3次，以次，以促进血液循环，增加肌肉张力，促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。 定义临床意义2如何培养预见性思维35三、危重病人的预见性护理三、危重病人的预见性护理4安全转运的预见性护理并发症的预见性护理预见性护理相关定义预见性护理相关定义 是指护士运用护理程序对患者进是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知行全面综合的分

19、析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。提高护理质量和患者的满意度。预见性护理的临床意义预见性护理的临床意义使护理工作由被动变为主动使护理工作由被动变为主动调动了护士的积极性，体现其自身价值调动了护士的积极性，体现其自身价值提高了护士独立思维与钻研的能力提高了护士独立思维与钻研的能力促使了护士安全护理行为的养成促使了护士安全护理行为的养成采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生避免了护理纠纷和

20、事故的发生为患者提供安全、有序、优质的个体化的最为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高了患者佳护理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度满意度预见性思维的培养预见性思维的培养预见性护理意识的培养 护士必须认识到预见性护理能护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工作效率，为患者提供力是护士提高工作效率，为患者提供最佳护理实践必备的能力。最佳护理实践必备的能力。预见性护理预见性护理能力能力的培养的培养业务学习业务查房2对护士综合能力的培训35预见性思维的培养预见性思维的培养4护士自身的训练如何培养护士的预见性思维如何培养护士的预见性思维Add Your Text从从

21、健康指导健康指导中检查和培训交流沟通能力中检查和培训交流沟通能力从护理从护理病历书写病历书写中提升病情观察和规范记录能力中提升病情观察和规范记录能力从从抢救过程抢救过程中考察及训练应急能力中考察及训练应急能力从疑难从疑难病例查房病例查房中培训发现、分析及解决问题能力中培训发现、分析及解决问题能力护士综合护士综合能力培训能力培训危重病人的特点危重病人的特点病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、变化快各种侵入性操作多各种侵入性操作多监护导连线多、留置的导管多监护导连线多、留置的导管多营养状况差、自身免疫力低下营养状况差、自身免疫力低下危重病人常见护理并发症危重病人常见护理并发症压疮压疮 坠床坠床化

22、学药物渗漏化学药物渗漏冻伤、烫伤冻伤、烫伤 跌倒跌倒角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足非计划性拔管非计划性拔管压疮的预见性护理压疮的预见性护理加强危险因素评估加强危险因素评估( (压疮评估）压疮评估）翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作作使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑无渣屑保持皮肤的清洁，患服随脏随换保持皮肤的清洁，患服随脏随换重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情

23、况置位置的皮肤情况大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥洁、干燥加强营养，增加皮肤抵抗力加强营养，增加皮肤抵抗力坠床的预见性护理坠床的预见性护理烦躁者给予保护性约束，注意观察约烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供束肢体受压及远端血供约束前履行告知程序约束前履行告知程序根据医嘱适当使用镇静剂，根据医嘱适当使用镇静剂，RamsayRamsay评评分维持分维持2323级级床旁严密监护床旁严密监护床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤坠床的预见性护理坠床的预见性护理(Ramsay(Ramsay评分评分) )镇静评分标准（镇静评

24、分标准（RamsayRamsay评分）评分）1 1级级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁清醒：患者焦虑、不安或烦躁2 2级级 清醒：患者合作、定向力良好清醒：患者合作、定向力良好或安静或安静3 3级级 清醒：患者仅对命令有反应清醒：患者仅对命令有反应4 4级级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷刺激反应敏捷坠床的预见性护理坠床的预见性护理(Ramsay(Ramsay评分评分) )5 5级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝声刺激反应迟钝6 6级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映声刺激无任何反映充分镇

25、静：充分镇静：RamsayRamsay评分评分2 2、3 3级级诊断和治疗性操作：诊断和治疗性操作：RamsayRamsay评分评分5 5、6 6级级化学药物渗漏的预见性护理化学药物渗漏的预见性护理选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺血管穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺刺大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺药物时应选用中心静脉穿刺长期化疗者，尽量选用经外周长期化疗者，尽量选用经外周PICCPICC导管，导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用使用留置针化疗者

26、，特殊化疗药物使用时要全程守候时要全程守候化学药物渗漏的预见性护理化学药物渗漏的预见性护理使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用局部无渗漏时方可使用输液过程中，加强巡视，及时听取患输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉者主诉冻伤的预见性护理冻伤的预见性护理大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包

27、裹冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用后使用使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于3030使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接班班交接烫伤的预见性护理烫伤的预见性护理普通患者水温调节至普通患者水温调节至60607070，对危，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷重患者、婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至应调至5050以内以内 热水袋内装水热水袋内装水1/22/3满

28、为宜，袋外用满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹布袋或毛巾包裹热水袋不宜直接接触患者皮肤热水袋不宜直接接触患者皮肤治疗部位有金属移植物者禁用热疗治疗部位有金属移植物者禁用热疗使用热疗时，加强巡视，班班交接使用热疗时，加强巡视，班班交接跌倒的预见性护理跌倒的预见性护理进行跌倒评估，确定高危人群，并留进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴陪伴认真履行告知义务，防滑倒标识醒目认真履行告知义务，防滑倒标识醒目提供安全的住院环境（地面清洁干燥、提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）宜）加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为

29、完全清醒时勿下床活动。为完全清醒时勿下床活动。角膜干燥、溃疡的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理加强眼部的清洁加强眼部的清洁昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予胶布封住上下眼睑，启封时动作给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔轻柔防止异物入眼防止异物入眼关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理保持肢体的功能位置保持肢体的功能位置清醒患者指导床上主动活动，清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼能锻炼双足底

30、放置软枕或穿布鞋预防双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足垂足非计划性拔管的预见性护理非计划性拔管的预见性护理妥善固定，标识清楚，班班交接妥善固定，标识清楚，班班交接风险评估，床旁监护风险评估，床旁监护保护性约束保护性约束烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静机械通气患者每日评估导管留置的必机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管要性，尽早拔管心理护理，健康教育心理护理，健康教育舒适护理舒适护理院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理l转运决策与知情同意 重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。 院内转运由主管医生决定

31、，院际转运由转出医院和接收医院共同商议，并最终由接收医院主管医生决定。 转运决策与知情同意转运决策与知情同意 转运前应将转运的必要性和潜在风险转运前应将转运的必要性和潜在风险告知告知家属，并征得家属的知情同意并签家属，并征得家属的知情同意并签字。字。 在现有的条件下积极处理后血流动力在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者通气及氧合的患者不宜转运不宜转运，但需要积，但需要积极外科手术干预的急症（胸、腹主动脉极外科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可瘤等），视病情和条件可积极转运积极转运。转运护送人员转

32、运护送人员重症患者的转运应由重症患者的转运应由接受过专业训练接受过专业训练的的医护人员完成，并进行全面交接。如未医护人员完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行进行移交（如行CTCT检查），转运人员需检查），转运人员需要一直陪护患者直至返回病房。要一直陪护患者直至返回病房。 转运人员应接受转运人员应接受基本生命支持、高基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理休克救治、心律失常识别与处理等专业等专业培训，能熟练操作转运设备培训，能熟练操作转运设备 转运方式转运方式 院内转运院内转运通常有通常有转运床转运床。院院际转运际转运运输方式应综合考虑疾运输方式应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、护送人数、路况、转运环境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受能、天气以及患方的经济承受能力。力。转运前的准备转运前的准备积极进行转运前复苏、稳定患者的病情积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事件发生率是降低转运不良事件发生率最行之有效最