2019年母婴保健技术服务执业许可校验申请书

1、母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登 记 号:申请日期填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2表 1 医疗保健机构代码 按照卫统发（ 1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及 数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4表 1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5表 1 服务对象 填写要求同 4。6表 1 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于 法人单位的，填写主要负责人姓名。7表 2

2、在每项空格中填写相应的人数。8表 2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格 证书的医疗保健技术人员。9表 3 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设 备标准，逐项填写。机等 级号 记 登z( 他 其5 z( z( 人 私3 z( 体 集2 z( 民 全1属z( 属僧 劇乡 Z/IX7 区< 地、市属 辖处 省< 市街 辖直6 )(3屈 (Z/IX 市县5 z(氐 治自属皿叭肌22土(J 9, Z/IX 属市 央辖属 中省村 14 8 ( 屈系 隶关z( z( 员 人 外 境3 z( RH 立口 内2 z( 会 社1ZT 话 电O法

3、定代表人名 姓R:主要负责人名 姓JL二务 职JL务 职C历 学 高 最历 学 高 最二他 诊 院 a 诊 nJ 、口 健 保 婴数 位 床注 备职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护

4、理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)设 备 项 目 名 称(1)妇科检杳台、检杳床(1 )E型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2 )普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其它(5 )自动纯水蒸镏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式咼速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药

5、品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供备、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸镏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(咼压火菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它注：栏目不够请另附页。姓名年龄学历职称专长承担何种产前诊断技术项目有无该项目合格证专职/兼职专业培训时间、地点备注注：本表只填写较上次批准时变化的人员情况。 没有变动的，在备注栏予以说明; 人员减少的，在备注

6、栏填写减少的人数。科室名称新增设备已报废设备设备名称数量设备名称数量B超室细胞遗传室生化免疫室其它注：本表只填写较上次批准时变化的设备情况。科室名称上次批准时目前面积（平方米）卫生标准（类）面积（平方米）卫生标准（类）遗传咨询门 诊诊室：诊室：独立候诊室：独立候诊室：检查室：检查室：超声影像检 查室诊室：诊室：诊室：诊室：生化免疫实验室检验室：检验室：生化免疫室：生化免疫室：细胞遗传实验小手术室：小手术室：接种培养室：接种培养室：标本置备室：标本置备室：实验室：实验室：暗室暗室洗涤室：洗涤室：分子诊断实验室试剂贮存/准备室：试剂贮存/准备室：样本制备室：样本制备室：核酸扩增室：核酸扩增室：核酸

7、产物分析室：核酸产物分析室：其他产科门诊室：产科门诊室：宣教室：宣教室：表7网络组织变动情况新增协作机构名称退出协作机构名称医疗机构伦理委员会意见：年负责人:月日医疗机构意见：负责人:年月日公章上级主管部门签署意见：负责人：年月日公章省级专家组评审意见:专家组签字:省 级 卫 生 行 政 部 门 审 批 .、厂 意 见审查人员意见承办人：年月日复核人：年月日行政 审批 办公 室负 责人 意见负责人：年月日核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗机构类别：名称：地址：邮编：口口法定代表人：（主要负责人）所有制形式：服务对象：服务方式：注册资金：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：母婴保健技术

8、服务执业许可校验申请书（示范文本）申请单位法定代表人（章）M45010321000100001申请日期2008 年 3 月 17 日（主要负责人） 登 记 号：填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2表 1 医疗保健机构代码 按照卫统发（ 1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及 数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4表 1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5表 1 服务对象 填写要求同 4。6表 1 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定

9、代表人姓名；不属于 法人单位的，填写主要负责人姓名。7表 2 在每项空格中填写相应的人数。8表 2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格 证书的医疗保健技术人员。9表 3 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设 备标准，逐项填写。机构名称XXX妇幼保健院机构评审批准等级：三级乙等登记号M45010321000100001开展产前诊断具体技术项目"遗传咨询"医学影像"生化免疫"细胞遗传分子遗传所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（1）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市

10、属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属 （9）其他（1）主管单位名称广西壮族自治区卫生厅服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（4）机构地址南宁市XX路XX号电话专政编码530028法 疋 代 表 人姓名唯一性另U"男女主要负责人姓名唯一性另U"男女出生年月1956.6专业妇产科专业出生年月1956.6专业妇产科专 业职务院长职称主任医师职务院长职称主任医师最高学历本科最高学历本科服务方式2社区母婴保健&qu

11、ot;门诊"住院家庭病床巡诊其他床位数503张备注表2人员情况申请单位：XXX妇幼保健院职工总数 1384 其中卫生技术人员数1031行政后勤人员数353妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士22521儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士32311婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士33513312儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士32632遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士22321泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士21442检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员2

12、49105医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员323125护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员2342248316134表2母婴保健技术服务仪器设备情况申请单位：XXX妇幼保健院婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)(1)妇科检杳台、检杳床30(1)B型超声诊断仪3(2)男、女婚检常规器械40(2)普通双目、三筒研究显微 镜2(3)听诊器、血压、体重计30(3)隔水式培养箱、恒温干燥 箱2(4)化验和X光机辅助设备2普通电冰箱、普通离心机2设(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸 引器2备终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台3(1)手术床、器械台

13、、柜一套/间大容量普通、台式咼速离心机3项(2)负压吸引器、冲洗设备一套/间(8)低温电冰箱、恒温水浴箱2目(3)照明灯、紫外线消毒灯各一个/间(9)低压、高压电泳仪2名(4)常用消毒药品或制剂戊一醛(10)恒温水浴摇床、恒温震荡 器2(5)必备抢救设施及物品一套/间(11)普通天平、分析天平3称(6)手术包X个(12)PCR热循环仪、液体混合器2(7)供血、配血、输血设备X个(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器2(8)供氧、抢救监护设备一套/间(14)三用紫外分析仪3(9)消毒设施(高压灭菌锅)2个(15 )紫外分光、荧光分光光度计2(10)有关检验等辅助设施有专门的检验科(16)酶标仪、同位素

14、检测仪2(11)转送危、重病人设备医院有救护车(17)其它注：栏目不够请另附页。表4产前诊断人员变动情况表申请单位：XXX妇幼保健院姓名年龄学历职称专长承担何种产前诊断技术项目有无该项目合格证专职/兼职专业培训时间、地点陈XX30本科主管医师超声产前诊断超声产前诊断有专职2000.1 XX医科大 学以下空白注：本表只填写较上次批准时变化的人员情况。 没有变动的，在备注栏予以说明; 人员减少的，在备注栏填写减少的人数。表5设备配置变动情况申请单位：XXX妇幼保健院科室名称新增设备已报废设备设备名称数量设备名称数量B超室无无细胞遗传室无无生化免疫室无无其它注：本表只填写较上次批准时变化的设备情况。

15、场所变动情况申请单位：XXX妇幼保健院说明：场所无变动。科室名称上次批准时目前面积（平方米）卫生标准（类）面积（平方米）卫生标准（类）遗传咨询门诊诊室：诊室：独立候诊室：独立候诊室：检查室：检查室：超声影像检 查室诊室：诊室：诊室：诊室：生化免疫实验室检验室：检验室：生化免疫室：生化免疫室：细胞遗传实验小手术室：小手术室：接种培养室：接种培养室：标本置备室：标本置备室：实验室：实验室：暗室暗室洗涤室：洗涤室：分子诊断实验室试剂贮存/准备室：试剂贮存/准备室：样本制备室：样本制备室：核酸扩增室：核酸扩增室：核酸产物分析室：核酸产物分析室：其他产科门诊室：产科门诊室：宣教室：宣教室：表7网络组织变动情况新增协作机构名称退出协作机构名称无无医疗机构伦理委员会意见:该院在母婴保健技术执业许可证有效期限内严格按照中华人民共和国母婴保健 法、中华人民共和国母婴保健法实施办法及相关诊疗规范从事母婴保健技术报务 工作，没有违反相关的法律法规及道德行为规范等，同意申请执业校验。负责人：X X2008年3 月