肺动脉高压与防治

1、肺动脉高压治疗与护理肺动脉高压治疗与护理胡大清肺动脉高压定义(1)休息时：大于25mmhg（3.33kap） pasp/padp 30/15 运动时：大于30mmhg（4.0kap）pasp30或padp15肺动脉高压定义(2)w 海拔1500米以下地区15-30/5-10mmhg (pap2-4/0.6-1.3kpa) pamp 12-15mmhg（1.6-2kpa）w 海拔3000米正常人pamp 25mmhg(3.3kpa)肺动脉高压定义(3)w 如果沿海、中等度的体力劳动pamp从休息时12mmhg上升到18-24mmhgw 海拔3000米pamp从休息时25mmhg上升到55mmhg

2、病因分类w 原发性肺动脉高压：病因不明w 继发性肺动脉高压：w 1.阻塞性气道疾病：最常见的为copd；w 2.肺实质性疾病：分为肺泡或肺间质疾病；w 3.肺血管疾病：最常见的为血栓栓塞性疾病；w 4.神经肌肉疾病：如胸廓畸形、麻痹性脊髓灰质炎等。w 5.心脏疾病：先心病，瓣膜病等按肺动脉阻力、心排出量、pawp增高分类w 毛细血管前性肺动脉高压：因肺动脉阻力增大引起，如原发性肺动脉高压、肺栓塞等；w 高动力性肺动脉高压：因心排出量增加引起，如：先心病、甲亢等；w 毛细血管后性肺动脉高压：由pawp增高引起，如：二尖瓣狭窄、左心衰等。 按病理类型分类w 动力型肺动脉高压：肺血管本身未形成不可逆

3、性的病理变化，一旦分流去除，则肺动脉压力可恢复正常；w 阻力型肺动脉高压：已经产生了明显的肺血管的组织形态学方面的改变。肺动脉高压分类w 动力性肺动脉高压（左向右分流时对肺循环影响）w 阻力性肺动脉高压（血管有梗阻性病变右向左分流）w 被动性肺动脉高压w 原发性肺动脉高压肺小动脉楔压正常w 肺源性肺动脉高压 ph病理分型w 不可逆血管病变动脉细支已有坏死性动脉炎 血管丛样改变w 可恢复肺血病变血管中膜增厚和收缩heath-edwards病理分型可逆: w 中膜平滑肌增厚w 内膜有细胞增强w 内膜增厚和纤维化，使小动脉梗塞不可逆:w 血管扩张血管丛样改变，可为梗塞中有内皮细胞增生形成复通的微血管

4、w 血管病样，海绵样变，内膜纤维化的透明变性w 有坏死性动脉炎肺动脉高压临床分级pamp pp/ps 肺血管阻力 （mmhg） (肺、体循环阻力比值) (dyn.s/cm-5)正常 20 0.3 21-35 0.3-0.45 251-500中度 36-65 0.45-0.75 501-1000重度 65 0.75 1000肺总阻力（pvr）与肺小动脉阻力 （par）分级(dyn.s/cm-5) 正常 轻度 中度 重度 par 47-160 160-300 300-800 800rvr 200-300 300-450 450-1000 1000ph对心脏病人机体的影响（1）w 右心后负荷明显加重

5、易造成右心功能不全或心衰；w 肺血管病变造成病理改变，使肺的换气功能发生变化，易发生低氧血症；ph对心脏病人机体的影响（2）w 气管内分泌物增多，易造成气道内分泌物储留，而发生肺的通气功能障碍；w 由于血流动力学方面的影响，易造成术后低心排综合症。临床表现w 症状：劳力型晕厥 劳力性呼吸困难 乏力，类似心绞痛，头晕等w 体征：皮肤苍白，紫绀，脉搏弱而颈静脉搏动增强，胸骨右缘抬举性冲动。胸骨右缘可扪及收缩期冲动。w 听诊：胸骨左缘第二肋高调喷射音，吸气时减弱；p2亢，第二心音分裂。诊断（1）w 胸片：1.右下肺动脉干扩张15mmw 2.其横径与气管之比1.07w 3.肺动脉段明显突出或高度3mm

6、w 4.右心室肥大w 5.周围肺叶缺血诊断（2）w 心电图：1.电轴右偏，重度顺钟向转位w 2.rv5 -1.05mv及肺性p波。w 3.可有右束之阻滞或低电压图形诊断（3）w 超声：1.右心扩大，肺动脉干或右肺动脉 扩张w 2.右室流出道大于30mmw 3.左右心室内径比值小于2w 4.三尖瓣反流主肺动脉及左肺动脉诊断（4）w 右心导管：直接侧肺动脉压治疗原则（1）w 原发性肺动脉高压治疗主要针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成、心功能不全等方面进行，旨在恢复肺血管的张力、阻力和压力，改善心功能，增加心排出量，提高生活质量。w 早期药物治疗.w 晚期可行肺或心肺移植。治疗原则（2）w 继发性肺动

7、脉高压：w 1.治疗以治疗基础疾病为主，多数情况下肺动脉高压可随基础疾病的改善而得到控制.w 2.晚期治疗：积极控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和co2储留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。治疗w 治疗方案包括:血管扩张药、抗凝剂、强心药、利尿剂和氧疗。w 血管扩张剂,如钙拮抗剂和前列腺环素通常被用来降低肺动脉压力,提高心输出量。w 钙拮抗剂在成人中有效率仅为20%,在儿童中有效率最高可达40%, 治疗 吸氧：面罩20（o2浓度8-10）w 一氧化氮吸入：80ppmno 30同时吸o2w 妥拉唑林：1-2mg/kgw 前列腺e1：治疗w 硝普钠：标准的一氧化氮供体w 其结构中含

8、有硝基基团可与体内多种巯基反应,在血管平滑肌细胞、内皮细胞和血浆中形成不稳定的活性 亚硝酸基化合物,在谷胱甘肽 转换酶的参与下释放一氧化氮,引起血管扩张。硝普钠50加入50生理盐水中,静脉滴注几乎立即起作用并达作用高峰 内皮素受体拮抗剂w 益米乐和波生坦：,主要成分3 甲氧基 4-羟基 苯丙烯酸钠(阿魏酸钠)。w 可拮抗内皮素引起的血管收缩、升压及血管平滑肌细胞增殖作用,减轻血管内皮损伤;增加的合成,松弛血管平滑肌;抑制血小板聚集、抗凝血、改善血液流变学特征。静脉给药每次0. 10 .3,每日1次, 手术前护理（1）w 1吸氧疗法:吸氧疗法在术前应用可明显地提高病人血氧饱和度,降低肺动脉压,提

9、高氧分压,降低死亡率。每日3次,每次半小时,共吸氧710天。一般观察吸氧后能使氧饱和度上升至95%以上均预后良好,低于90%的预后不良。手术前护理（2）w 2降肺动脉压药物的应用:卡托普利片25,w 重者应用前列腺素1,。w 3心肌极化液的应用:主要的目的是改善心肌功能,达到稳定心脏功能的目的。ph术后的监护与护理w 术后应格外注意降低肺动脉高压和维护右心功能治疗，治疗主要原则是应用扩张肺血管药物、保持呼吸性碱中毒状态可有效解除肺动脉痉挛、吸入高浓度氧、应用抗胆碱药物减少气道分泌物。也可根据患者情况应用钙通道阻滞剂、b受体阻滞剂等辅助治疗肺动脉高压。手术后护理（1）w 严密的呼吸系统管理:主要

10、改善气体交换，预防呼吸衰竭。患者回icu后立即给予，常规接呼吸机进行机械通气。手术后护理（2）w 主要呼吸机技术参数:潮气量10/千克体重,呼吸频率小儿2530次/分,吸氧浓度约40%,吸气压为10152,呼吸比为1 2,吸气时间1秒,必要时采用呼吸末正压通气,呼气末正压小于102。手术后护理（3）w 加用使萎陷的肺泡复张,提高氧气压,最佳值以不影响心排血量为宜,的压力从42开始,每次可增加1222,直到2改善,不宜82 手术后护理（4）w 妥善固定好气管插管的位置,用胶布和寸带双固定,避免移位和脱出“定时测量气管插管与门齿或鼻尖的距离,并做好记录”w 术后根据患者的具体情况决定呼吸机的使用时

11、间,在患者的血液动力学稳定的情况下,带呼吸机时间为1224h，一般中度ph或动力型重度ph用呼吸机治疗24-48h，重度肺动脉高压，需用呼吸机治疗48-72h。手术后护理（5）积极排除呼吸道分泌物,否则可引起小呼吸道阻塞,通气分布不均,肺不张,肺炎,首先要鼓励病人咳嗽,婴儿咳嗽困难,可采用刺激咳嗽的方法,即用吸痰管刺激喉头引起咳嗽反射,每30分钟2小时1次,经常翻身,及时更换体位,减轻痰液坠积,便于各方引流。在翻身同时,用手卷呈舟状轻拍背部,掌内扣住空气越多,振动力越大,要求患者配合,边拍边咳。手术后护理w 注意下列方面:呼吸机与呼吸对抗,或在吸痰中病人烦躁挣扎,主要措施是镇静剂和肌松剂的运用

12、。病人烦躁可导致肺动脉压力急剧上升,继尔诱发右心衰竭,出现急性肺高压危象,因而临床上适量地采用镇静药物。w 镇静患者带呼吸机期间,要充分镇静!止痛,保持患者绝对安静选择半寿期短的异丙酚1mg/kg或咪唑安定0.10.2和芬太尼0.020.04mg/kg联合应用,微泵持续输入,根据情况调整剂量，也可间歇使用地西泮510mg以及吗啡5mg静脉推注,必要时给肌松剂地西泮(安定)等半寿期长的药物尽量在前半夜使用，以免影响第2天早上的撤机和拔管减少肺渗出（1）w 术后尽量减少肺渗出,可采用使用peep!限制晶体液静脉入量!维持胶体渗透压正常!降低肺动脉压等方法w 术后第1天晶体液的入量控制在500ml以

13、内,若容量不足,按医嘱补充胶体(血浆!全血!白蛋白等)，第1天总入量成人在10001200ml/24h,小儿在1000ml/24h以内w 拔管后鼓励患者经口进食,减少输液量减少肺渗出（2）w 遵医嘱选择降低肺动脉压力的药物,首选前列腺素e0.020.1ug/kg/min 或w 硝普钠0.58ug/kg/min泵入,以达到扩张肺血管的目的“使用硝普钠时要注意现配现用,避光”。减轻气道阻力（1）w 肺高压患者因肺动脉压力增高和阻力增大,往往使呼吸道分泌物的量增多,而且肺渗出麻醉和气管插管,使呼吸道分泌物容易蓄积,从而增加气管阻力,使肺动脉压力升高“因此保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,也可以减轻肺动

14、脉高压。减轻气道阻力（2）w 每24h听诊两肺呼吸音1次,定时拍胸片,以了解肺部的情况和插管的深浅度。减轻气道阻力（3）w 带呼吸机期间,可间隔23h,或在患者咳嗽较频繁时吸痰“吸痰前要让患者充分镇静,先予纯氧吸入,然后注入12ml湿化液(生理盐水20ml+糜蛋白酶4000u)湿化,气囊膨肺23min后吸痰,注意无菌操作”吸痰时动作要轻柔!迅速,减少吸痰管在气管内停留的时间和次数,减轻气道阻力（4）w 在吸痰前后呼吸机给纯氧12,每次吸痰时间不超过15,避免气管痉挛“因该类患者对缺氧极度敏感,所以吸痰后要再给予12min纯氧,在吸痰前!中!后要严密监测生命体征,尤其注意观察血氧饱和度变化.使用

15、一次性吸痰管,吸痰动作要轻柔。 减轻气道阻力（5）w 病情稳定后予以撤离呼吸机,拔管后改用持续雾化面罩给氧(510l/min) 雾化液用生理盐水10ml+糜蛋白酶4000u+地塞米松2mg,必要时再加沐舒坦15mgw 加强体疗,经常协助翻身拍背,及时更换体位,1次/30min2h,每次不少于15min,减少痰液坠积。减轻气道阻力（6）w 定时送检痰培养,根据药敏试验结果选择敏感的抗生素,并注意这些抗生素的过敏反应和不良反应。维持循环系统稳定（1）w 维护心功能的正常,可以降低肺动脉压力,因此要密切注意血液动力学的变化w 多巴胺和硝普钠的入量严格要求,护士必须根据血液动力学变化,调整输液泵的各项

16、参数,随时报告医生,并根据医嘱予以调节入量维持循环系统稳定（2）w 升压药!血管扩张药等特殊用药,应用微泵控制,从小剂量开始逐渐加量,不可静推,不与中心静脉测压!输液使用同一通路,以免血压波动，若患者对该类药物敏感,则换注射器时要泵对泵换,以减少对患者的刺激。维持循环系统稳定（3）w 每小时观察并记录尿量和引流液,保持尿量1ml/(kg#h),若尿少,排除容量不足等原因后,可按医嘱给予小剂量的利尿剂如呋塞米(速尿)35mg，使用利尿剂后注意尿量变化,并监测电解质,根据化验值及尿量合理补钾维持循环系统稳定（4）w 给予持续低负压吸引,保持通畅“每小时观察引流液的量!颜色及性质,术后第1天引流液6

17、0w 4.纠正酸中毒w 5.抢救无效，开胸按摩心脏，非常有效及时发现w 抢救成功的关键是仔细观察和及时发现w 早期持续监测肺动脉压和氧饱和度。氧饱和度下降和肺动脉压突然升高20。立即抢救肺动脉高压危象治疗（1）1病人年龄小,病情重,机体承受能力差,病情变化快,术后充分镇静,常用药物芬太尼、阿端、吗啡、安定、冬眠合剂等2.可单用或多种药联用,镇静后再用芬太尼20支(2ml/支)3.加阿瑞2支(4mg/支)微量泵25ml/h维持泵入,特别是吸痰前一定要保证镇静,减低耗氧量,直至脱离呼吸机前。肺动脉高压危象治疗（2）w 用呼吸机辅助呼吸,vt80150ml/min,rf2025次/min,fio245%60%。w 如合并哮喘加用平喘药,如氨茶碱等。肺动脉高压危象治疗（3）固定好气管插管,定