肺结核、结脑

1、小儿结核病小儿结核病肺结核病肺结核病肺外结核病肺外结核病原原发发性性肺肺结结核核血血行行播播散散性性肺肺结结核核继继发发性性肺肺结结核核结结核核性性脑脑膜膜炎炎腹腹腔腔结结核核病病淋淋巴巴结结结结核核n1.临床表现：年龄越小进展越快，中毒症状重，易现合并症，及时诊治恢复快n2.易现结核高度过敏表现：结核菌素试验阳性，多发性浆膜炎、疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、过敏性关节炎n3.早期血行播散，故粟粒性肺结核和结核性脑膜炎多见n4.全身淋巴结肿大n5.预后好有发热和结核中毒症状者x线显示活动原发性肺结核改变者纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变ppd试验20mm 3岁，尤其1000x106l，以中

2、性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。起病较急，早期脑膜刺激征较明显特定流行季节，病毒感染的特殊表现脑脊液无色透明，白细胞数50x100l-200x106l，以淋巴细胞为主，蛋白正常或稍高，糖和氯化物正常。 起病更缓慢、病程更长，多有长期使用广谱抗生素和(或)免疫抑制剂史。颅高压症状显著。病初无明显发热，头痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行，视力障碍和视神经乳头水肿较常见。脑脊液：常规检查与结脑相似 脑脊液墨汁涂片阳性压力 (kpa)外观白细胞(109/l)蛋白(g/l)糖(mmol/l)氯化物(mmol/l)其他正常0.691.96无色透明0100.20.42.8 4.5117 127化脓性脑膜

3、炎增高米汤样混浊数百数千，多核为主增高降低正常或稍低涂片gram染色和培养发现致病菌病毒性脑膜炎增高清亮正常数百，淋巴为主正常或稍高正常正常特异性抗体阳性结核性脑膜炎增高微混,毛玻璃样数十数百，淋巴为主增高降低降低留膜涂片抗酸染色及培养发现结核杆菌隐球菌性脑膜炎高或很高微混,毛玻璃样数十数百，淋巴为主增高降低降低涂片墨汁染色和培养发现隐球菌 婴幼儿较常见的髓母细胞瘤易发生颅神经功能障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变。n脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平行n脑脊液改变较轻微n结核菌素试验阴性n脑部ct或mrl可明确诊断 并发症 脑积水,脑实质损害,脑出血,颅神经障碍 其中

4、前3种是导致结脑死亡的常见原因后遗症 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等 晚期患者占23 患儿女，1岁5个月，主因间断发热，意识障碍伴右侧肢体活动受限1个半月入院。曾于外院抗炎抗结核治疗，体温降至正常，头颅ct显示脑积水并进行性加重，多次脑脊液显示：糖低，蛋白高。胸片正常。诊断为：结核性脑膜炎。重点：抗结核治疗，降低颅内压1.一般疗法2.抗结核治疗3.降低颅内压4.糖皮质激素 5.对症治疗应卧床休息，加强营养加强护理：鼻饲或全静脉营养，经常变换体位切断与开放性结核病人的接触强化治疗阶段：联合使用inh、rfp、pza及sm，疗程3-4个月巩固治疗阶段：继用inh，rfp(或

5、emb)总疗程：不少于12个月，或脑脊液恢复正常后继续治疗6个月于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案(3hrzs6hr) 脱水剂：20甘露醇利尿剂：乙酰唑胺，于停用甘露醇前12 天加用该药侧脑室穿刺引流腰穿减压和鞘内注药分流手术： 梗阻性脑积水时，经侧脑室引流难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常时可考虑适应症：急性脑积水而其他降颅压措施无效、或疑有脑疝形成时引流量一般每日50200ml，持续引流时间为1-3周有室管膜炎时可予侧脑室内注药注意防止继发感染适应证：颅内压较高，应用激素及甘露醇后效果不明显，但不急需作侧脑室引流、或没有作侧脑室引流的条件者；脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；脑

6、脊液蛋白量30gl以上。方法： 适当放出定量脑脊液以减轻颅内压，注入inh和地塞米松，2-4周为1疗程。是有效的辅助疗法，早期使用效果好在抗痨治疗基础上常用泼尼松，每日1-2mg/kg(45mg/d)，1个月后逐渐减量，疗程8-12周 1惊厥的处理 常用安定、苯巴比妥钠2水、电解质紊乱的处理(1)稀释性低钠血症(2)脑性失盐综合征 (3)低钾血症机制：抗利尿激素分泌增多 远端肾小管回吸收水增加 水中毒表现：尿少、头痛、呕吐、反复惊厥甚至昏迷治疗：3氯化钠液静滴，控制入水量机制：醛固酮分泌减少 大量na+和水分由肾脏排出治疗：可先用2：1等张含钠液补液，后酌情补以3氯化钠停药后随访观察至少3-5年