心电图新慨念新技术的临床心电

1、心心电图新慨念新技术的临床心电心电图是反映心脏激动时心肌除极、复极、和激动传导等电活动的图形。对诊断心律失常、心肌梗死有价值。能显示左右心室和左房肥大、冠状动脉供血不足，有助于多种心血管疾病的诊断。一心律失常：1定义：指心律起源部位、心搏频率与节律以及激动传导等任一项异常。2心律失常的分类：按发生原理：自律失常异常、折返形成、后除极触发、传导异常以及上述异常的联合。按起源部位：窦性、心房性、房室结性、房室交界性、心室性。按心律失常快慢：快速性、缓慢性。按预后和循环障碍的严重程度：致命性、潜在致命性、良性。心律失常的机制：折返、自律性改变、触发激动、调变的平行收缩。3抗心律失常药物的分类I类：钠

2、通道阻滞剂 分为Ia：奎尼丁Ib：利多卡因Ic：普罗帕酮II类：受体阻滞剂：心得安、倍他乐克III类：延长动作电位时程：胺碘酮、索他洛尔IV类：钙通道阻滞剂：异搏定、地尔硫卓二常见心律失常的心电图表现1阵发性房性心动过速(房性早搏连续出现3次)(1)连续快速出现的心房波，房率160一220次/min.(2)P/一P/间隔匀齐。(3)P/一R0.12 s.(4)QRS波呈室上型。2非阵发性房性心动过速(1)连续出现的心房波，频率70一130次/min,(2)P/一R间期0.12 s,(3)QRS波呈室上型。(4)常与窦性心律交替出现。3.心房扑动(1)P波消失，代之以迅速而匀齐、形态相同、连续似

3、锯齿状的扑动波(特称小f波)，其频率为250一350次/min.(2)QRS波多呈室上型，室率依房室传导比例不同，室律可匀齐或不匀齐。4.心房颤动(1)P波消失，代之以一系列大小不同、形态各异、间隔不等的颤动波(特称大 F波)，其频率为350一600次/min.(2)一般QRS波呈室上型。(3)心室律绝对不匀齐。5 三常见心律失常的治疗（一）：心房颤动：1 分类：分类：阵发性房颤：持续时间<4872hr的房颤为陈发性房颤； 持续性房颤：4872hr持续时间<天的房颤为持续性房颤； 永久性房颤：持续7天为永久性房颤；2房颤对心脏的危害 1）.心房主动泵血，心排血量减少，甚至出现心衰，

4、日久即使复律，心室充盈也受限。 2.）心房/心室的重构。 3）.组织学异常：房颤发作数小时后细胞内线粒体混浊，空泡形成。1月者细胞超微结构及 肌纤维结构均有不同程度改变，时间越长改变越明显，细胞凋亡，数目减少，肌丝模糊消失，代以纤维结缔组织及脂肪退行变。已不可再复律，心功能降低，从而出现心衰，类似扩张型心肌病(tachycardia.cardiomyopathy,TCM)。3。房颤药物治疗 房颤的药物目标：减慢心室率，恢复窦性心律，保持窦律，减少复发，预防血栓 1.。减慢心室率并控制在合理范围： 快速房颤以减慢心室率为首选治疗目的。适应于： 初发或阵发急诊， 保持窦律失败的持续或慢性房颤， 无

5、症状老年患者，无转复适应征者。 (1)地高辛 特点： 伴有心功能不全时首选； 但对活动时心率控制有限； 房颤合并WPW时禁忌； 对慢快综合征可用，警惕有20%左右恶化。 有观察地高辛减少阵发房颤发作的频率，但延长每次发作时间。 缺点是： 单用地高辛降低心室率起效慢，显效在6小时以后； 活动时心率加快或起效慢，可与受体阻滞剂合用，负荷剂量开始，起效后适当减低地高辛剂量。 (2)非双氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米或地尔硫卓)与地高辛同用能较好控制运动时心率增快。钙离子拮抗剂有负性肌力作用，心衰患者中需慎用。硫氮卓酮：静注2025mg/2分，继以维持5mg/hr,620hr,48hr内6391%(7

6、7%)可保持室率合适，继以长效制剂300mg/日。 (3)受体阻滞剂： 能有效地控制房颤心室率，静脉注射普奈洛尔、阿替洛尔、美多洛尔或超短效的艾思洛尔均对 运动时心室率加快有减慢作用，长期口服能减低交感张力。 受体阻滞剂与地高辛合用，比合用维拉帕米更为有效。受体阻滞剂适用于心衰，可与地高辛合用，用前稳定心衰，从小剂量滴定剂量。级心衰暂不宜用，哮喘患者禁用。上述两药均减少洋地黄制剂排泄，可能导致洋地黄中毒。长期合用需减低洋地黄制剂剂量。其它药物一般不用于控制房颤的心室率。II。转复为窦性心律：房颤复律成功，决定于病程长短(1年者成功率低)，左心房扩大(55mm),心功能障碍程度。心功能差，病程长

7、，左房明显扩大复律和保持窦律机率降低。复律方法为同步直流电或药物。两者各有有利点。电复律在血液动力学不稳定，心功能明显降低，房颤合并预激综合征的患者应首选。(1)地高辛类药物：复律基本无效，与自然复律率相近，40%上下。(2)1A和1C：1A型奎尼丁复律现已少用。1C比3型药有效。新发生房颤，静注1C药为首选。我国主要是普罗帕酮。病程1小时内转复率可达7090%(静注普罗帕酮70mg,3045分钟，13次，72小时房颤，转复有效率达67%，明显高于西地兰。97年以来有报道，对照观察顿服普罗酮600mg,72小时房颤，8小时转复率70%，与静脉相似。应用普罗帕酮必需严格掌握适应证，有负性心肌作用

8、，对窦房结及房室结有抑制作用，尤其心脏状况不好时副作用更明显(1C类同)。电生理性能有频率依赖，心律越快作用越明显,此药只适用于心脏无明显异常或轻症，禁用于急性心肌梗死，明显心肌缺血，或心衰。(3)静脉胺碘酮：由于起效慢，转复效果70%上下。有报道电复律前给胺碘酮可提高成功率。 胺碘酮的优点是 心肌负性作用较少； 不适于普罗帕酮，以及48小时未自行复律者，再选IC可能出现副作用； 致扭转室速较少； 若不急于复律可给胺碘酮负荷及维持46周，不能自行复律可改电复律。其它3型药的复律效果报道较少。胺碘酮的副作用（1）回顾性总结20年文献，未见胺碘酮增多扭转室速发生。发生扭转室速的条件是QTC显著延长

9、，心脏扩大，低血钾等。(2)几种抗心律失常药物都会影响肺脏，胺碘酮肺功能均有轻度影响，严重致命者极少见，发生率1%。用药过程需注意症状，如拖延不愈的咳嗽、乏力、发热、胸片示周边斑块状浸润灶，及肺换气功能严重降低，血内去乙酰代谢物升高等。早期停药多可获缓解。(3)甲状腺：86年报道76例，甲状腺功能89%正常，8%甲亢，3%甲低。甲状腺功能异常与累积量无关。用胺碘酮可有T3及T4的改变，作者观察甲状腺正常功能者，甲状腺激素稳恒，T4增加占42%，T3降低16%，但TSH无明显改变。甲低时TSH20mU，甲亢者T420ng/dl或T3200ng/dl是敏感的诊断指标。上述指标供参考。胺碘酮长期应用

10、不良反应较多，但若能严密观察，可发挥很好的疗效且能避免某些副作用。要定期随诊，每23个月做心电图一次，每半年复查甲状腺功能，肝功能和胸片。III。不同病状下复律处理：(1)急性心梗：静脉胺碘酮或直流电复律。出现心衰时应首选直流电复律。(2)心衰：阵发性房颤发生并出现明显心衰，无疑取直流电转复。同理IC药禁忌，若心衰症状不严重，胺碘酮应是最佳选择，索他洛尔可以考虑。(3)心脏手术后房颤：心脏手术后房颤发生率在30%左右，发生高峰在术后1周内，预防药物首选胺碘酮及受体阻滞剂，术后即刻用药或恢复原用制剂。(4)“特发”阵发性房颤：自行复律率高，48小时者，76%自行复律。因此多认为无需特殊处理。IV

11、。.维持窦性心律：确定方案，选择药物需要个体，全面考虑利弊。(1) 不利长期保持窦律：低LVEF，左房60mm,二尖瓣病变，病程1年，反复发作并渐频趋势，起搏器。(2)预防复犯AA：房颤极易复发，多数药物在6月保持窦律50%。预防复发药物应能延长心房不应期，降低交感或副交感张力，及减少诱发因素。V。非瓣膜性房颤(NVAF)血栓栓塞并发症(TE)的抗凝及抗血小板治疗鉴于血栓栓塞是房颤的并发症，1998年欧洲“房颤处理建议”、1996年美国“房颤处理指南”，明确建议抗凝药适用于（1）慢性房颤不转复或转复失败者；（2）房颤合并高危因素者；（3）左房内有血栓或左房超声自显影；（4）阵发性房颤决定于心脏

12、病性质，是否伴其它因素；（5）阿斯匹林只用于华法令禁忌，低危的年轻人。血栓栓塞并发症的高危因素指(1 )高龄，65以上；(2 )有脑卒中史；(3 )高血压；(4 )心脏(心房及/或心室)扩大；(5 )心功能低下；(6 )合并糖尿病。房颤抗凝：INR值在2-3可获得最佳效果，而颅内出血率减少到最低。置换了人工瓣膜者INR要求略偏高些。INR在1.6 -2.5，不能获得充分效果，一般要求INR在3-4。有高危因素的房颤均应首选华法令，保持INR值在2-3；除非有药物禁忌或为病人拒绝，则可改用阿斯匹林。人工瓣膜置换后均用华法令。中危患者若能接受华法令为上策。年龄75岁无其它危险因素者，若不能接受华法

13、令可考虑阿斯匹林，但需严密随诊是否出现危险因素。年龄65岁即使无危险因素也应该用阿斯匹林。阿斯匹林的剂量一般为325mg/日，试验证明低于此量则无效。症VI房颤非药物治疗宜加强机制，房颤房内折返途径标测，以取得安全有效效果。（1）.迷宫手术；（2）.发展的导管消融，仿迷宫术：切割并扩宽折返环，保扩窦房结功能，保留心房供应心排量；（3）自律灶消融术：左房肺静脉近端为主，避免肺静脉狭窄；（4）.顽固快速心室率，消融房室结区。损伤慢径，或快径，后者半数以上需要安置永久性起搏器；（5）房内起搏除颤器；（6）.房颤-房扑：按消融房扑法，阻断三尖瓣环-下腔及-冠状静脉窦口间双向传导。（二）心肌梗死合并心律

14、失常的治疗¨ 房性早搏：与交感兴奋或心功能不全有关，房早本身无特殊治疗、阵发性室上性心动过速伴快速心室率，必须积极处理。.（1 ）维拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔静脉用药。 （2 ）.合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗。洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。、心房扑动：少见且多为暂时性。、心房颤动：常见且与预后有关，治疗如下：（1）.若血液动力学不稳定，如出现血压降低、脑供血不足、心绞痛、心力衰竭者需迅速作同步电复律。（2）.血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要。 a：无心功能不全、支气管痉孪或房室传导阻滞者，可静脉使用受体阻滞剂如美 多心安2.5-5mg 在5分钟内静脉注

15、入，必要时可重复，15分钟内总量不超过15mg。同时监测心率、血压及心电图，如收缩压<1OOmmHg或心率<60次/分，终止治疗。 b：也可使用洋地黄制剂，如西地兰静脉注入，其起效时间较受体阻滞剂静脉注射为慢，但1-2小时内可观察到心率减慢。心功能不全者首选洋地黄制剂。 c：如上述治疗无效或禁忌且无心功能不全者，可静脉使用维拉帕米或地尔硫卓。维拉帕米5-1Omg(0.075-0.75mg/kg)缓慢静脉注射，必要时30分钟可重复；地尔硫卓静脉缓慢注入，然后静脉滴注，用法为：静脉缓慢注射10mg（5分钟内），随之以5-15g/kg/min维持静脉滴注，静脉滴注过程中需密切观察心率、血

16、压的变化，如心率低于55次/分，应减少剂量或停用，静脉滴注时间不宜超过48h，AMI后频发梗死后心绞痛者以及对受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。以上静脉推注时必需同时观察血压及心率。（3）胺碘酮对终止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗5心肌梗塞室性心律失常的治疗（1）室颤、持续性多形室速，立刻非同步直流电复律，起始电能量200J，如不成功可给予300J重复。(2)持续性单形室速伴心绞痛、肺水肿、低血压(<9OmmHg),应予同步直流电复律，电能量同上。(3)持续性单形室速不伴上述情况，可首先给予药物治疗，如：利多卡因5Omg静脉注射，需要时每1

17、5-20分钟可重复，最大负荷剂量150mg，然后2-4mg/分，维持静脉滴注，时间不宜超过24小时。胺碘酮150mg于10分钟内静脉注入，必要时可重复，然后1mg/分静脉维持滴注6小时，再0.5mg/分滴注。(4)频发室早、成对室早、非持续性室速。可严密观察或利多卡因治疗 (不>24小时)。(5)偶发室早、加速的心室自主律。观察，不作特殊处理。急性心肌梗死、心肌缺血也可引起短阵多形室速，酷似尖端扭转型但QT间期正常，此可能与缺血引起的多环路折返机制有关，治疗方法与上同，如利多卡因、胺碘酮等。（三）室性心动过速的治疗：、急性发作的治疗：（1）。利多卡因50100mg静脉推注，12分钟注完；

18、必要时再每510分钟静注50mg，共次，有效后以mg/分钟的速度继续静脉滴注。（2）。心律平70140mg静注，3min内注完；以后0.51mg/min共23h静滴，病情稳定后可0.4mg/min静滴，直至病情稳定。心功能不全者慎用胺碘酮负荷量7g，通常在2周内给予，我国的习惯用法是0.2g tid一周，0.2g bid 一周，然后采用维持量0.2g qd（3）。胺碘酮静脉用药安全有效，虽然终止室速的疗效不甚满意，但在反复发作者和心功能不好者特别适用。用法为3mg/kg，10分钟内静脉注射，若无效以后1015分钟可重复静注1.53mg/kg，直至9mg/kg。在应用负荷量后即可给维持量，从1.01.5mg/分钟开始，以后根据病情每612小时以0.5mg/分钟的步距