第十四章：临床研究文献的阅读与评价

1、临临床研床研究文献的阅读与评价究文献的阅读与评价流流行病学教学组行病学教学组流行病与卫生统计学教研室流行病与卫生统计学教研室2013-09-28评价临床研究证据的重要性评价临床研究证据的重要性 证据来源复杂证据来源复杂 证据质量良莠不齐证据质量良莠不齐 临床研究证据必须结合患者具体情况临床研究证据必须结合患者具体情况3评判临床医学文献对临床医生具有重要意义：评判临床医学文献对临床医生具有重要意义： 作作为实践者：你为实践者：你可以判断这篇文章的观点是否可靠，能否被用可以判断这篇文章的观点是否可靠，能否被用于你的临床实践。你别指望医学期刊上的文章是于你的临床实践。你别指望医学期刊上的文章是100

2、%100%的正确。的正确。 作为作作为作者者：当当你写成一篇论文，准备投给医学期刊前，先自我你写成一篇论文，准备投给医学期刊前，先自我评阅一番，可以减少退稿率。实际上，如果已经有了这方面的评阅一番，可以减少退稿率。实际上，如果已经有了这方面的知识和概念，你在做研究，写文章时已经注意了这方面的问题知识和概念，你在做研究，写文章时已经注意了这方面的问题，有何须担心退稿呢。，有何须担心退稿呢。 作为期刊审稿作为期刊审稿人：可人：可以帮助提高期刊的质量。以帮助提高期刊的质量。 1. 明确阅读文献的目的明确阅读文献的目的 2. 熟悉文献的基本结构熟悉文献的基本结构 3. 选择性地阅读文献选择性地阅读文献

3、 如何高效率阅读医学文献 1. 明确阅读文献的目的明确阅读文献的目的: 例例如如:要要了解了解-受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类文献浓缩文献浓缩 了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严格的了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严格的方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度 ，可节省读，可节省读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获取有价值

4、的信息资源。取有价值的信息资源。 如何高效率阅读医学文献 2. 熟悉文献的基本结构熟悉文献的基本结构 例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法（或对象和方法）、结果、讨论（包括结论）和参考文法（或对象和方法）、结果、讨论（包括结论）和参考文献献6个部分，如果想个部分，如果想了了解某篇解某篇文献的结论是否适合于自己的文献的结论是否适合于自己的患者，可直接阅读方法学部分了解其设计方案、病例的选患者，可直接阅读方法学部分了解其设计方案、病例的选择标准等以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。择标准等以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。如何高效

5、率阅读医学文献 3. 选择性地阅读文献选择性地阅读文献 如何高效率阅读医学文献临床研究文献评价的基本观点方法学是基础评价的重点是结果的真实性和实用性评价的指标选择要恰当力求全面系统要有建设性，不要求全责备对“阴性”结果要有公正的认识临床研究文献评价的基本内容研究的目的和假说研究设计观察或测量方法结果的表达结果的分析研究结论的评价建设性的建议评价临床研究证据的步骤可分为评价临床研究证据的步骤可分为3步：步： 一、初筛临床研究证据的真实性和相关性一、初筛临床研究证据的真实性和相关性 二、确定研究证据的类型二、确定研究证据的类型 三、根据研究证据的类型评价其真实性和相关性三、根据研究证据的类型评价其

6、真实性和相关性评价临床研究证据的步骤评价临床研究证据的步骤一一 、初筛临床研究证据的真实性和相关性、初筛临床研究证据的真实性和相关性 表表1 1 初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否值得花时间精读 是是 否否 这篇文章是否来自同行评审（这篇文章是否来自同行评审（peer-reviewed）的杂志）的杂志 继续继续 停停 这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者 继续继续 停停 该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响

7、该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响 暂停暂停 继续继续阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性 如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题 继续继续 停止停止 是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行 继续继续 停止停止 如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践如果文章提供的信息是真实的，是否

8、会改变现有的医疗实践 继续继续 停止停止评价临床研究证据的步骤评价临床研究证据的步骤二、确定研究证据的类型二、确定研究证据的类型 表表2 2 原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案 临床问题临床问题 常用设计方案常用设计方案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关 队列研究或病例对照研究 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性？ 断面研究（将新的试验与金标准进行比较） 或评价某一试验在应用于人群时检测 临床前期病例的准确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术， 随机、双盲、安慰剂对照实验 或其他干预措施的效果预后：确定疾病的结局 队列研究评价临

9、床研究证据的步骤评价临床研究证据的步骤三、根据研究类型评价临床研究证据三、根据研究类型评价临床研究证据从三个方面综合考虑临床研究证据的价值从三个方面综合考虑临床研究证据的价值1.研究证据的内在真实性研究证据的内在真实性 2.研究证据的临床重要性研究证据的临床重要性 3.研究证据的外在真实性研究证据的外在真实性 评价临床研究证据的步骤评价临床研究证据的步骤1. 研究证据的内在真实性研究证据的内在真实性2. 研究证据的临床重要性研究证据的临床重要性：是指研究结果本是指研究结果本身是否具有临床价值。评价其临床价值主要采身是否具有临床价值。评价其临床价值主要采用客观指标，而不同的研究类型其指标不同。用

10、客观指标，而不同的研究类型其指标不同。RRR）ARR3. 研究证据的外在真实性：研究证据的外在真实性：是指文章的结果或结是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。价值。各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则一、原始研究证据一、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据各类研究证据的评价原则临床医师经常遇到正常人群临床医师经常遇到正常人群/患者暴露于某种可能有患者暴露于某种可能有害因素如环境中的各种危险因素（害因素如环境中的各种危险因素（X射线、物理和化射线、物理和化学物

11、质等）或者药物等医疗干预措施，因此暴露者学物质等）或者药物等医疗干预措施，因此暴露者常常提出各类问题。常常提出各类问题。各类研究证据的评价原则 如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？心险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？心房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？要房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？要回答这些问题，临床医师必须评价临床研究证据的回答这些问题，临床医师必须评价临床研究证据的真实性、可能有害因素与疾病或不良反应间的相关真实性、可能有害因素与疾病或不良反应间的相关强度以及与患者的相关性。

12、强度以及与患者的相关性。各类研究证据的评价原则表表3 3 评价病因学评价病因学/ /不良反应研究证据的基本原则不良反应研究证据的基本原则研究结果的真实性研究结果的真实性病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法试验组和对照组的暴露因素（或治疗措施）、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法试验组和对照组的暴露因素（或治疗措施）、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理病因学和不良反应研究因果效应的

13、先后顺序是否合理危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量效应关系危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量效应关系病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分研研究结果的临床重要性究结果的临床重要性 暴露因素与结果之间的联系强暴露因素与结果之间的联系强度如何度如何 危险度的精确度如何危险度的精确度如何研究

14、结果是否改变你的患者的治疗研究结果是否改变你的患者的治疗 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用 你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何 你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何 是否有备选的治疗措施是否有备选的治疗措施 各类研究证据的评价原则一、原始研究证据一、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据各类研究证据的评价原则

15、要针对每个患者给予有效的治疗措施，必须诊要针对每个患者给予有效的治疗措施，必须诊断正确。因此，临床医师时刻都面临着如何合理、断正确。因此，临床医师时刻都面临着如何合理、有目的地选择诊断试验和解释其结果，正确判断患有目的地选择诊断试验和解释其结果，正确判断患者的疾病情况和严重程度，如者的疾病情况和严重程度，如CTCT扫描诊断阑尾炎的扫描诊断阑尾炎的价值，为此，必须明确每种诊断试验方法的准确度，价值，为此，必须明确每种诊断试验方法的准确度，解释试验结果的真实性、诊断价值和应用性。解释试验结果的真实性、诊断价值和应用性。各类研究证据的评价原则表表4 4 评价诊断性试验研究证据的基本原则评价诊断性试验

16、研究证据的基本原则研究结果的真实性研究结果的真实性 是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较 研究对象是否包括了各种类型病例研究对象是否包括了各种类型病例 诊断试验的结果是否影响金标准的应用诊断试验的结果是否影响金标准的应用 诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实研究结果的重要性研究结果的重要性 是否计算了似然比或提供了相关数据是否计算了似然比或提供了相关数据研究结果的适用性研究结果的适用性 该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何该诊断试验在你的医院是否可用？患者

17、是否能支付？准确度和精确度如何 根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率 研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似 此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性 根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益 根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策根据试验结果是否能有助

18、于判断下一步的诊断、治疗决策 你的患者是否愿意进行诊断试验检查你的患者是否愿意进行诊断试验检查 各类研究证据的评价原则一、原始研究证据一、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据各类研究证据的评价原则 有效的治疗是患者和医师的共同愿望，患者总有效的治疗是患者和医师的共同愿望，患者总希望咨询医师以了解治疗方案的利弊。希望咨询医师以了解治疗方案的利弊。 例如，例如，级心功和射血分数降低的患者问级心功和射血分数降低的患者问医师：服用螺内酯是否能延长寿命？为了回答他的医师：服用螺内酯是否能延长寿命？为了回答他的问题，你查寻资料找到一篇随机对照试验的文

19、章，问题，你查寻资料找到一篇随机对照试验的文章，有研究对象有研究对象1663例，但该研究的研究对象为例，但该研究的研究对象为心功的患者，每天服用一次螺内酯（心功的患者，每天服用一次螺内酯（25毫克），随毫克），随访两年。访两年。各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则表表5 5 评价治疗性研究证据的基本原则评价治疗性研究证据的基本原则研究结果的真实性研究结果的真实性 研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访 是否根据随

20、机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分析结果）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分析结果） 是否对患者和医师采用盲法是否对患者和医师采用盲法 除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同 组间基线是否可比组间基线是否可比研究结果的重要性研究结果的重要性 干预措施的效应如何干预措施的效应如何 效应值的精确性如何效应值的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患

21、者 该治疗方案在你的医院能否实施该治疗方案在你的医院能否实施 你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者从治疗中获得的利弊如何 你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观 各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则一、原始研究证据一、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则 临床医师可从临床医师可从3个方面为患者提供帮助：个方面为患者提供帮助：确定诊断、提供利大于弊的治疗方案和预测确定诊断、提供利大于弊的治疗方案和预测疾病的结局。疾病的结局。各类研究证据的评价

22、原则各类研究证据的评价原则 例如：一名例如：一名20多岁的青年，不吸烟、有轻多岁的青年，不吸烟、有轻度高胆固醇血症、无高血压或冠心病家族史。度高胆固醇血症、无高血压或冠心病家族史。他在近他在近1020年间发生不良心血管事件的危年间发生不良心血管事件的危险度非常低，没有必要现在就使用降脂药物。险度非常低，没有必要现在就使用降脂药物。各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则表6 评价预后研究证据的基本原则研究结果的真实性研究结果的真实性 研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象研

23、究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象 是否采用客观的标准和盲法判断结果是否采用客观的标准和盲法判断结果 如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性研究结果的重要性 研究结果是否随时间改变研究结果是否随时间改变 对预后估计的精确性如何对预后估计的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 研究证据中的研究对象是否与你的患者相似研究证据中的研究对象是否与你的患者相似 研究结果是否能改变对患者的治疗决策研究结果是否能改变对患者的治疗决策 各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则二、二次研究证据二、二次研

24、究证据系统评系统评价价(Meta 分析）分析）临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据经济学分析经济学分析临床实践指南临床实践指南各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则研究结果的真实性研究结果的真实性 是否根据随机对照试验进行的系统评价是否根据随机对照试验进行的系统评价 在系统评价的在系统评价的“方法学方法学”部分，是否描述了部分，是否描述了 检索和纳入所有相关研究的方法检索和纳入所有相关研究的方法 评价单个研究证据的方法评价单个研究证据的方法 不同研究的结果是否一致不同研究的结果是否一致 统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料统计分析中使用的数据资料是单个患者的

25、资料还是单个研究的综合资料研究结果的重要性研究结果的重要性 治疗效果的强度大小如何治疗效果的强度大小如何 治疗效果的精确性如何治疗效果的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用 系统评价中的干预措施在你的医院是否可行系统评价中的干预措施在你的医院是否可行 你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者从治疗中获得的利弊如何 对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何 表7 评价治疗性研究证据系统评价或Meta-分析的基本原

26、则各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则二、二次研究证据二、二次研究证据系统评价系统评价临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据经济学分析经济学分析临床实践指南临床实践指南各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则 临床决策分析临床决策分析（clinical decision analysis,CDA）： 是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多种治疗是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观，获得各方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者即为最佳决策方案。种治疗方案的平均效用值，最高者即为最佳决策方

27、案。各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则例如：电转复律失败的心房纤颤患者，为了例如：电转复律失败的心房纤颤患者，为了预防发生心脑并发症，下一步治疗可采用抗预防发生心脑并发症，下一步治疗可采用抗凝治疗、抗血小板治疗和不采用任何预防措凝治疗、抗血小板治疗和不采用任何预防措施。施。每一种干预方式的预防作用和可能产生的不每一种干预方式的预防作用和可能产生的不良反应概率均不一样，患者的价值观也不同，良反应概率均不一样，患者的价值观也不同，要为具体的某位患者选出适合他的最佳治疗要为具体的某位患者选出适合他的最佳治疗方案，就可采用临床决策分析。方案，就可采用临床决策分析。各类研究证据的评价原则各类研

28、究证据的评价原则表8 评价临床决策分析研究证据的基本原则结果的真实性结果的真实性 是否考虑到所有重要的治疗方案（包括不给干预措施）和可能的结果是否考虑到所有重要的治疗方案（包括不给干预措施）和可能的结果 有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠 有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠 是否验证了结论的论证强度是否验证了结论的论证强度结果的重要性结果的重要性 该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案 适当改变各种结局的概率或效用值，

29、是否会改变临床决策分析的结论适当改变各种结局的概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论结果的适用性结果的适用性 该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者 你的患者的效用值是否稳定、可用你的患者的效用值是否稳定、可用 各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则二、二次研究证据二、二次研究证据系统评价系统评价临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据经济学分析经济学分析临床实践指南临床实践指南各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则患者都希望医师为他（她）们做出的决策既患者都希望医师为他（她）们做出的决策既有良好疗效，又花费不多。这

30、就涉及卫生经有良好疗效，又花费不多。这就涉及卫生经济学分析，通过比较不同诊治方案的成本和济学分析，通过比较不同诊治方案的成本和效果。效果。各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则表9 评价卫生经济学分析研究证据的基本原则结果的真实性结果的真实性 该研究证据涉及的经济学问题该研究证据涉及的经济学问题 是否比较了所有的备选方案（干预措施）是否比较了所有的备选方案（干预措施） 是否指定从什么角度来估计成本和效果是否指定从什么角度来估计成本和效果 该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实 该经济学分析是否确定了所有的成本和效果，并选择了可靠和

31、准确的估计方法该经济学分析是否确定了所有的成本和效果，并选择了可靠和准确的估计方法 针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当 是否验证了该经济学分析结果的论证强度是否验证了该经济学分析结果的论证强度结果的重要性结果的重要性 该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义 合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果结果的应用性结果的应用性 该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院 该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是