不动杆菌医院感染趋势及其对策

1、helixian2helixian3 不动杆菌属（不动杆菌属（acinetobacteracinetobacter sppspp. .） 葡萄糖不发酵、非苛养、严格需氧葡萄糖不发酵、非苛养、严格需氧g g- -球杆菌，为球杆菌，为nfgnbnfgnb中的重要细菌。广泛存在于自然界。中的重要细菌。广泛存在于自然界。 过去曾称为不动杆菌。现在确定有过去曾称为不动杆菌。现在确定有1717个基因种，至个基因种，至少少3232种基因型。鲍曼不动杆菌与另种基因型。鲍曼不动杆菌与另3 3种密切相关，而种密切相关，而未命名的未命名的3 3种以及种以及13tu13tu在表型上很难区分，也被称为在表型上很难区分，

2、也被称为鲍曼醋酸钙不动杆菌复合体，是不动杆菌中最常见鲍曼醋酸钙不动杆菌复合体，是不动杆菌中最常见的类型。的类型。helixian4上海部分地区历年分离的非发酵菌上海部分地区历年分离的非发酵菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(5702) (6502) (5152) (5089) (4805) (5515) (7101 )(9395) (9725)(11606)(15093)株株 数数不动杆菌占不动杆菌占35%37%。中国抗感染化疗杂志，中国抗感染化疗杂志，2004；4：129helixian5vapvap病原体（中山医院）病原体（中山医院）1994-971994-97（n=50n=50）1999-200

3、11999-2001（n=52n=52）株株% %株株% %铜绿铜绿191920.120.1111115.315.3不动不动131314.314.3131318.618.6阴沟阴沟131314.314.35 57.17.1金葡金葡7 77.77.79 912.912.9其他其他545444.644.6323246.146.1合计合计91911001007070100100临床肺科杂志，临床肺科杂志，1998；3：29中华呼吸危重监护杂志，中华呼吸危重监护杂志，2005；4：266helixian6 全国全国3232家医院家医院icuicu分离的分离的98909890株阴性杆菌排序株阴性杆菌排序

4、菌名菌名9494 9595 9696 98989999 00000101合计合计绿脓杆菌1422583293052823623632041大肠杆菌1011583003192603563021796克雷伯菌属812031772912573122581579不动杆菌属921471642042052242681304肠杆菌属601361192342362061941185嗜麦芽窄食单胞 15197503395106397变形杆菌属27663847455326302沙雷菌属13304143192631203假单孢菌属639743235189195枸橼酸杆菌属2923374032644281黄杆菌属31

5、45710101766洋葱博克菌11111310141565helixian7鲍曼不动杆菌的敏感率鲍曼不动杆菌的敏感率(percentage susceptibility of ab)(percentage susceptibility of ab) 19992004，瑞金01020304050607080901009920002001200220032004amk gen pipczoceccxm ctxcazipm cip amc csl tzp fep helixian8亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌（协和）0 05 51 10 01 15 52 20 02 25 53 30 03 35 5

6、4 40 04 45 55 50 02 20 00 00 02 20 00 01 12 20 00 02 22 20 00 03 32 20 00 04 4i ir rhelixian986例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 耐药% i协和医院耐药监测10 0% %1 10 0% %2 20 0% %3 30 0% %4 40 0% %5 50 0% %6 60 0% %7 70 0% %8 80 0% %9 90 0% %1 10 00 0% %piperacillintimentinsulperazontazocinsultamicillincefuroximes s

7、i ir r86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌耐药%i协和医院耐药监测helixian1086例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 耐药% i协和医院耐药监测150 0% %1 10 0% %2 20 0% %3 30 0% %4 40 0% %5 50 0% %6 60 0% %7 70 0% %8 80 0% %9 90 0% %1 10 00 0% %ceftazidimecefotaximeceftriaxonecefepimeaztreonammeropenems si ir r86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌

8、耐药%i协和医院耐药监测helixian1186例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 耐药% i协和医院耐药监测160 0% %1 10 0% %2 20 0% %3 30 0% %4 40 0% %5 50 0% %6 60 0% %7 70 0% %8 80 0% %9 90 0% %1 10 00 0% %g ge en nt ta am mi ic ci in na am mi ik ka ac ci in nc ci ip pr ro of fl lo ox xa ac ci in nl le ev vo of fl lo ox xa ac ci in nt tm

9、 mp pc co os si ir r86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌耐药%i协和医院耐药监测helixian1998年13株impr鲍曼不动杆菌的泛耐性12.5087.513 - 15doxycycline7.7092.311 - 15tmpco7.7092.316 - 20ciprofloxacin53.823.123.115 - 16amikacin0010013 - 14gentamicin0010016 - 21aztreonam0010013 - 15cefmetazole7.7092.316 - 20cefoperazone7.7092.315 -

10、17ceftazidime0010014 - 15imipenems%i%r%折点药名helixian2004年年54株株impr鲍曼不动杆菌的泛耐性鲍曼不动杆菌的泛耐性3.8096.211 - 15tmpco3.71383.314 - 16levofloxacin3.7096.316 - 20ciprofloxacin5.6094.415 - 16amikacin0010016 - 21aztreonam1.97.590.616 - 20cefoperazone/sulb209818 - 20piperacillin/tazo1.9098.115 - 17cefepime1.9098.115

11、 - 17ceftazidime1.9098.114 - 15meropenem0010014 - 15imipenems%i%r%折点折点药名药名helixian14icu11年中常用抗菌药物的敏感性变迁年中常用抗菌药物的敏感性变迁1.卡巴培南保持了卡巴培南保持了10年的高敏状态年的高敏状态,但但98年、年、04年怎么啦年怎么啦?2.所有其它药所有其它药10年内敏感性下滑，模样何等相似！年内敏感性下滑，模样何等相似！共同耐药机制！共同耐药机制！shelixian15nosocomial infections ntuh, taiwan, 2004mrsa, 73.1%bsi (1942 40.

12、6%, 20.4/1000 dis)uti (1471 30.7%, 15.5/1000 dis)rti (332 6.9%, 4.3/1000 dis)ssi (464 9.7%, 4.1/1000 dis)%helixian16rate/10,000 dischargesntuh, 1984-200418.8helixian17susceptibility of susceptibility of nosocomialnosocomial strains strains of acinetobacter baumanniiof acinetobacter baumanniintuh, 19

13、86-2004%64.3%helixian18carbapenemcarbapenem resistance resistance in the asia-pacific region by yearin the asia-pacific region by yearsentry 1998-2002pseudomonas spp.acinetobacter spp.helixian19carbapenemcarbapenem resistance resistance in a. in a. baumanniibaumanniiclinical isolates, 2004, asia%hel

14、ixian20ddd per 1,000 patient daysyear% of resistant isolateshelixian21prevalence of prevalence of pandrugpandrug resistance (pdr) resistance (pdr)icus, smart, 2004intermediate or resistant to all cephalosporins pip/taz, cep/sul aztreonam, carbapenems fluoroquiolones amikacin, isepamicin, gentamicin

15、sulbactam (ab)except colistin, tigecycline(n=164)(n=167)%helixian22prevalence of prevalence of pandrugpandrug resistance resistance9 icus, smart, 2004nmsabpa271519151420201819221521151520202016%helixian23亚胺培南耐药的不动杆菌（美国 ）0 05 51 10 01 15 52 20 02 25 53 30 03 35 54 40 04 45 55 50 01 19 99 96 61 19 99

16、97 71 19 99 98 81 19 99 99 92 20 00 00 02 20 00 01 1i ir rtsn-databas2003年韩国汉城helixian24不动杆菌在欧洲不动杆菌在欧洲 mysticmystic（1997199720002000） 敏感率（）敏感率（）impimpmepmep意大利意大利78787777土耳其土耳其62626666英英 国国78787777其其 他他93931001009797100100 cmi 2004;10:684cmi 2004;10:684helixian25不动杆菌不动杆菌nini及流行病学环节及流行病学环节helixian26不

17、动杆菌医院感染常见类型不动杆菌医院感染常见类型 肺炎：在肺炎：在haphap中不动杆菌中不动杆菌3 35 5。 有研究表明应用防污采样有研究表明应用防污采样 vapvap患者患者 不动杆菌占全部例次的不动杆菌占全部例次的15152424 败血症败血症 脑膜炎脑膜炎 尿路感染尿路感染helixian27不动杆菌引起不动杆菌引起nini聚集性发病（聚集性发病（20022002年前英文文献）年前英文文献）部门部门病例（起）病例（起）感染源及传播途径感染源及传播途径新生儿和新生儿新生儿和新生儿icuicu129129（4 4）复苏器械、手、加复苏器械、手、加湿器、肠外营养湿器、肠外营养外科及外科外科及

18、外科icuicu3535（2 2）机械通气、手、排机械通气、手、排风装置风装置icuicu219219（4 4）通风系统、复苏装通风系统、复苏装置、机械通气、测置、机械通气、测压传导装置压传导装置helixian28感染源（储菌库）感染源（储菌库） 病人和病人和hcwhcw（health-workerhealth-worker）病人皮肤病人皮肤 3030咽拭子咽拭子 7 71818气道拭子气道拭子 4545消化道消化道有时见有时见健康人健康人皮肤皮肤 2525（特别潮湿部位）（特别潮湿部位）口腔、呼吸道口腔、呼吸道 偶见偶见 clinclin m:crobm:crob rev1996;9:14

19、6 rev1996;9:146helixian29环境环境1.1.各种物表和液体，包括呼吸治疗器械、湿化液、蒸馏水各种物表和液体，包括呼吸治疗器械、湿化液、蒸馏水、“灭菌灭菌”生理盐水、洗手池、地板、床边用品等。医生理盐水、洗手池、地板、床边用品等。医院水龙头和地板采样不动杆菌培养阳性率分别达院水龙头和地板采样不动杆菌培养阳性率分别达2727和和2020。2.2.不动杆菌不动杆菌nini暴发期间环境污染率更高。暴发期间环境污染率更高。3.3.在干燥环境不动杆菌生存时间可达在干燥环境不动杆菌生存时间可达9 9天，而铜绿假单胞天，而铜绿假单胞菌短于菌短于1 1天；在干燥物表高浓度不动杆菌存活至少天

20、；在干燥物表高浓度不动杆菌存活至少1616周周。 hospiepidhospiepid and and infetinfet control 2rd ed. p.431 control 2rd ed. p.431 helixian30传播途径传播途径 外源性（交叉感染）最主要接触传播（手、治外源性（交叉感染）最主要接触传播（手、治疗器械等）疗器械等）液体污染液体污染 污染定植感染污染定植感染 克隆传播方式和途径？克隆传播方式和途径？helixian31colonization and infection of lrti bycolonization and infection of lrti

21、bya. a. baumanniibaumanniin=159(consecutive patients who received mv for 72h)vap caused by a. baumannii: psb: 1000cfu/ml or bal: 10,000cfu/mltrouillet, jl, et al. 1995, abstr. a474. in abstracts of the ats international conference2001.10-2002.82001.10-2002.8上海某医院上海某医院abaaba-pfge-pfge分型分型 cicu 22cicu

22、 22例心脏术后例心脏术后 3131株株abaaba痰痰1818血血1212痰痰+ +血血2 2静脉导管静脉导管1 1呼吸道呼吸道 1818株株 1111例例: : a1a1型型( (完全相同完全相同)-15)-15株株a2-4a2-4型型( (差异差异2)-33 different 3 different straps in straps in dnadnagroup 1group 1131312121 10 0group 2group 23 32 20 01 1group 1:stomach-pharynx group 1:stomach-pharynx oralisoralis-low

23、respiratory tract; group 2: -low respiratory tract; group 2: stomach-low respiratory tractstomach-low respiratory tracthelixian37table 3 distribution of the pathogens in 15 vap casestable 3 distribution of the pathogens in 15 vap casesbacteriabacteriano. of strainsno. of strainsratio ratio escherich

24、ia coli escherichia coli 3 320.020.0klebsiellaklebsiella pneumoniaepneumoniae 2 213.313.3enterobacterenterobacter cloacae cloacae 1 16.76.7serratiaserratia marcescensmarcescens 2 213.313.3proteus mirabilis proteus mirabilis 1 16.76.7acinetobacteracinetobacter baumanniibaumannii 3 320.020.0pseudomona

25、spseudomonas aeruginosaaeruginosa 1 16.76.7bacterium bacterium alkalescensalkalescens 1 16.76.7candida candida albicansalbicans 1 16.66.6total total 1515100.0100.0helixian381: ladder; 2,3,4:strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.5,6,7: strains from low respira

26、tory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.8,9: strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.pfge of 3 a.baum strainshelixian39易感人群易感人群 免疫抑制免疫抑制 基础疾病基础疾病 侵袭性诊疗技术侵袭性诊疗技术 长期住院和住长期住院和住icuicu 抗生素应用抗生素应用 其他其他helixian40a. a. baumanniibaumannii - -risk factors

27、for colonization or infectionrisk factors for colonization or infectioninfected or infected or colonized casescolonized casesmatched controlsmatched controlsno. of pairsno. of pairsp valuep valuelength of stay (days)length of stay (days)41.5241.5213.9213.921021020.0010.001no. of antibioticsno. of an

28、tibiotics7.427.422.382.381021020.0010.001icu daysicu days27.3527.355.535.531021020.0010.001patients on ventilatorpatients on ventilator616125251021020.00148h 无生命危险的感染无生命危险的感染 伤口伤口 19; 呼吸道呼吸道 14； 尿道尿道 7； 菌血症菌血症 2 18 舒巴坦单药舒巴坦单药; 24 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 39有效或治愈；有效或治愈； 2 死亡死亡； 1 因故退出因故退出 分离株属分离株属2个克隆个克隆 corb

29、ella et al., jac 1998, 42, 793helixian53外伤外伤-呼吸机相关呼吸机相关-不动杆菌肺炎不动杆菌肺炎 amp/amp/sulbsulb 14 14imipenemimipenem 63 63年龄年龄42 +/- 2042 +/- 2043 +/-1843 +/-18apache iiapache ii15 +/- 415 +/- 417 +/- 517 +/- 5胸外伤胸外伤9 93838imipenemimipenem i/r i/r 数数12120 0临床成功临床成功6 6（4343）3535（5555）死亡死亡1 1（7 7）1212（1919）woo

30、d, cid 2002,34,1425 helixian54四环素类治疗鲍曼不动杆菌四环素类治疗鲍曼不动杆菌 大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多西环素敏感西环素敏感 tigecycline 逃离所有的泵出机制逃离所有的泵出机制 临床资料极少临床资料极少有有2例呼吸机肺炎病人用例呼吸机肺炎病人用tigecycline治愈治愈*wilson p, eccmid 2004, poster 938helixian55david m livermoredavid m livermorearmrl, central public healtharmrl, cent

31、ral public healthlaboratory, londonlaboratory, londonhelixian56粘菌素粘菌素 治疗治疗 泛耐株泛耐株 只用于泛耐株只用于泛耐株粘菌素粘菌素 2.5-5.0 2.5-5.0 mg/kg; up to 300 mg/day; ivmg/kg; up to 300 mg/day; iv bdsbds or or tdstds; ; 肾衰者减量肾衰者减量 不动杆菌为克隆不动杆菌为克隆; ; 绿脓杆菌则为多克隆绿脓杆菌则为多克隆 早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过 40% 40%

32、levin et al. cid 1999, 28, 1008; inf cont hosp epid 1996, 17, 366helixian57绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌结局好的结局好的肺炎肺炎6 614145/205/20utiuti4 48 810/1210/12菌血症菌血症7 72 27/97/9cnscns0 05 54/54/5伤口伤口1 14 43/53/5导管导管1 13 33/43/4腹膜炎腹膜炎1 13 32/42/4中耳炎中耳炎1 10 01/11/1helixian58粘菌素治疗粘菌素治疗 泛耐株感染泛耐株感染 l总结果总结果- 58% 有好结局有好结局 - 25%

33、为肺炎为肺炎l无人停止治疗无人停止治疗, 但但:37%的病人有肾毒性的病人有肾毒性 levin et al. cid 1999, 28, 1008helixian59粘菌素喷雾剂治疗不动杆菌有效吗粘菌素喷雾剂治疗不动杆菌有效吗 ? 用粘菌素，用粘菌素，i.v.治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用 肺中可获高浓度肺中可获高浓度 对绿脓杆菌已证明有疗效对绿脓杆菌已证明有疗效 (in cf) 对不动杆菌肺炎还缺证据对不动杆菌肺炎还缺证据helixian60 泛耐革兰阴性菌的治疗泛耐革兰阴性菌的治疗 泛耐性在非发酵糖菌中不断增长泛耐性在非发酵糖菌中不断增长多粘菌

34、素多粘菌素- - 有一定成功，但有毒性有一定成功，但有毒性; ; 对肺炎治疗效果对肺炎治疗效果不一不一? ?舒巴坦舒巴坦 如果有活性如果有活性对不动杆菌是好药对不动杆菌是好药 四环素对不动杆菌的作用四环素对不动杆菌的作用有几个新药有几个新药， 待评估待评估helixian61多耐药不动杆菌治疗推荐多耐药不动杆菌治疗推荐 热病热病（20062006） 含舒巴坦含舒巴坦-内酰胺类内酰胺类 联合用药：联合用药：fqsamg imp+amg/rfp 抗抗pa-内酰胺类内酰胺类+amg 多粘菌素多粘菌素helixian62预防与控制预防与控制helixian63去除危险因素去除危险因素合理使用合理使用a

35、bab洗手洗手l l l helixian64vapvap综合干预可降低发病率综合干预可降低发病率半卧位半卧位声门下吸引声门下吸引胃动力药胃动力药helixian65表表1 1 入组患者及菌株情况入组患者及菌株情况组别组别例数例数vapvap例数例数具有生化鉴定相具有生化鉴定相同菌株的病例数同菌株的病例数生化鉴定相生化鉴定相同菌株数同菌株数c c组组3636202013132929i i组组31319 92 26 6合计合计6767292915153535helixian66表表2 2 两组间细菌胃肺菌株同源性发生情况和同源性比较两组间细菌胃肺菌株同源性发生情况和同源性比较 组别组别菌株同源性

36、菌株同源性例数例数vapvap例数例数机械通气患者细机械通气患者细菌逆行发生率菌逆行发生率% %x x2 2p p c c组组 n=36 n=367 7202019.419.4（7/367/36）* *4.1674.1670.0410.041 i i组组 n=31 n=311 19 93.23.2（1/311/31）* * 合计合计8 8292911.911.9（8/678/67）注：注：x2和和p指两指两*间比较结果间比较结果（中山医院）（中山医院）helixian67 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦钠与亚胺培南舒巴坦钠与亚胺培南/ /西司他西司他丁治疗医院获得性非发酵菌下呼吸道感染丁治疗医院

37、获得性非发酵菌下呼吸道感染的前瞻性、开放性、随机对照多中心研究的前瞻性、开放性、随机对照多中心研究( (初步报告初步报告) )长征医院、长海医院、市一医院、市六医院、长征医院、长海医院、市一医院、市六医院、瑞金医院、仁济医院、新华医院、肺科医院、瑞金医院、仁济医院、新华医院、肺科医院、华东医院、中山华东医院、中山 医院医院helixian68研究目的及设计研究目的及设计 研究目的研究目的 比较头孢哌酮比较头孢哌酮/ /舒巴坦钠舒巴坦钠(cpz/sbt 2:1)(cpz/sbt 2:1)新配方与亚胺培南新配方与亚胺培南/ /西司他丁（西司他丁（imp/cstimp/cst）治疗非）治疗非发酵菌下

38、呼吸道感染的疗效、安全性发酵菌下呼吸道感染的疗效、安全性 设计设计 多中心、开放、随机、对照临床试验多中心、开放、随机、对照临床试验helixian69入选标准入选标准1 1、18187070岁医院获得性下呼吸道感染患者（岁医院获得性下呼吸道感染患者（icuicu和非和非icuicu） 诊断标准（临床）：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以诊断标准（临床）：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以下二者之一即可作为临床诊断。下二者之一即可作为临床诊断。 (1) (1)患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情形之一：患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情形之一： a a）发热；）发热； b b）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高 c c）x x线显示肺部有炎性、浸润性病变线显示肺部有炎性、浸润性病变(2)(2)慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或x x线显示与入院时比较有明显改变线显示与入院时比较有明显改变或新病变或新病变 说明：病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质性炎症（说明：病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质性炎症（x x线显示线显示）为医院感染肺炎。）