室性早搏定位诊断

1、室性早搏定位诊断室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasystole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。 起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。 根据起源部位不同而分类：（1）、室间隔早搏    （2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。

2、60;   （3）、右束支性早搏      （4）、左束支性早搏 （5）、左前分支性早搏 （6）、左后分支性阻搏    （7）、左室肌性早搏    （8）、心室前壁早搏   （9）、心室后壁早搏（见表1）I/AVLII/III/AVFV1V5心电图右室上部类似RBBB下部类似LBBB右束支LBBB左室左束支主干RBBB左前分支RBBB+LPH左后分支RBBB+LAH前壁后壁侧壁室间隔类似窦性（五）临床意义在各种类型的室性早搏中，以右室流

3、出道早搏最多见（占33.85%）。此型室性早搏在各年龄组中均有发生。现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：一、 室间隔早搏 早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。（一）  心电图特征1、窦性心律  窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRST波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRST波形大同小异，QRS时间小于110ms。2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。    （二）发生机制 &

4、#160;  发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRST波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。    （三）心电图诊断    目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRST波形基本相

5、同。基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。过早发生的QRS之前无相关的心房波。    （四）鉴别诊断    室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表2    表2 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别                        

6、鉴别要点 室间隔早搏 交界性早搏    1、   异位 QRST波形      与窦性大致相同                与窦性相同                  

7、;                                           伴时相性室内差异传导者宽大畸形    2、 

8、0; 逆 P               多无，如有则位于QRS之后，     可有，P位于QRS之前，                          &#

9、160;    R-P120ms                 PR120ms    3、   异位 QRST 易       小              

10、              大          变性    4、  室性融合波            可有          &

11、#160;                少见二.右束支性早搏 早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。    （一）心电图特征    室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。额面QRS电轴小于110°。早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间120ms。 

12、   （二）发生机制    右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。    （三）心电图诊断    诊断依据：室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面QRS电轴正常或左偏。 

13、   （四）临床意义    右束支性早搏发生率占21.54%。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。三、右室流出道早搏    （一）心电图特征： 室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间120ms。    （二）发生机制            右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上

14、而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。    （三）心电图诊断    主要根据：胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。    （四）鉴别诊断     右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表3。   表3 右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别    鉴别要点     

15、          右室肌性早搏              右束支性早搏 1、I、aVL图形              QS、Qr或rS型        

16、60;         R 2、II、III、aVFQRS振幅         最大                     较大 3、QRS时间      &

17、#160;           多140ms                 多在120140ms之间 4、室性早搏额面电轴         正常或右偏        &

18、#160;       正常或左偏    （五）临床意义    在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85%）。此型室性早搏在各年龄组中均有发生。四、左束支主干早搏   （一）心电图特征     室性早搏呈右束支阻滞图形：V1呈rsR型；I、aVL、V5、V6的S波宽钝；额面QRS电轴正常；室性早搏时间120ms（激动起自左束支主干近端）或120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。

19、    （二）发生机制    由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。    （三）心电图诊断    诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；额面室性早搏电轴正常。    （四）鉴别诊

20、断 与分支性早搏的鉴别列于表4。              表4  左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别    鉴别要点            左束支主干性早搏      左前分支性早搏     左后分支性早搏  1、V1室性早

21、搏的形态           rsR               rsR             rsR  2、I导联室性早搏的形态        

22、Rs                 rS                qRs  3、II、III、aVF导联室性        R、Rs      

23、;        qR                 rS     早搏的形态  4、室性早搏电轴                正常   

24、;           110°        -30°90°    （五）临床意义    左束支主干性早搏少见（2.31%）。五、左前分支性早搏    （一）心电图特征     胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、a

25、VF呈qR，电轴110°。    （二）发生机制    左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。    （三）心电图诊断    诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏110°,呈左后分支阻滞图形。    （四）临床意义   左前分支性早

26、搏的发生率占室性早搏总数的7.69%，它既可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗死较多 见。六、左后分支性早搏   （一）心电图特征     1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形  V1呈rsR型。V5、V6的S波宽钝不增深。    2、肢体导联呈左前分支阻滞图形  即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；电轴在-45°以上。    （二）发生机制    起源于左后分支的早搏所发出的激动：一

27、方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。    （三）心电图诊断    诊断依据：室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR、rR型。V5导联S波增宽增深。QRS时间大于120ms，一般小于140ms。    （四）临床意义    发生于左后分支处的早搏较为常见，多无明显器质性心脏病，称为特发性室性早搏。射频消融此型室性早搏成功率高。七、前壁肌性早搏   （一）心电图特征    胸壁导联V1V