脑瘫儿童康复档案(空白)

1、脑瘫儿童康复档案姓名省市县/市/区康复训练定点机构名称 ： 南阳市吉福能力康复训练中心训练的起止时间：年月日开始年月 一日结束使用说明为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目的组织实施和业务管理， 在 总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求和项目管理工作的需要， 制定了脑瘫儿童康复档案， 主要用于贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目实 施的监测、检查和督导。档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康 复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练与服务，保质保量完 成任务具有重要的意义，此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明： 一、康复档案的使用及填写（一）训练登记筛选 7 岁以下、诊断

2、明确、身体状况稳定、家长配合的脑瘫儿童，纳入 贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写 “训练登记”。（二）训练评估 脑瘫儿童康复训练评估包括：粗大运动、精细动作、生活自理、语言 沟通、认知和社交六大领域。各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和 评价量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果，原则上要求康复训 练评估至少每季度进行一次。（三）评估标准评估结果 （提高分数 ）为：本次评估得分前次评估得分；提高 1 分以上为“有效”； 提高分数占评估项目满分总分的 20%以上为“显效”（四）康复计划根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿 者等组成

3、康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求 康复计划制定、 调整至少每季度一次， 由具体负责的专业人员作简要的记录。（五）康复记录由康复训练人员将训练的主要内容、 训练中出现的问题及解决的办法等 情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次（六）年度评估、总结“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满 意度等内容。“效果评估”为：本年度评估得分末次初次评估得分； “家长 培训、家长对培训满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负 责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用脑瘫儿童康复档案是项

4、目实施监测管理重要的措施，有利于促进康复服务的规范化开展，各定点康复机构应按要求认真填写。（二）康复档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（三）希望各地在使用中注意收集有关的意见，并反馈至中国残联社会 服务指导中心，以便进一步改进工作。（一）训练登记儿童姓名性别民族出生日期儿童身份证号监护人姓名与儿童的关系工作单位家庭住址邮政 编码联系 电话脑瘫类型痉挛型手足徐动型共济失调弛缓型混合型是否伴有 其他残疾视力智力听力言语精神致残原因先天 疾病 早产 产伤 窒息意外伤害 中毒其他既往医疗、 康复情况药物治疗 肢体矫治手术康复训练学前教育 其他家庭经济 状况豕庭人均收入低于当地城乡居民 最低生

5、活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口 类别农业户非农业户享受医疗 保险情况享受城镇职工基本医疗享受农村合作医疗享受医疗救助享受其他保险无医疗保险存在的主要障碍 和困难康复医师或治疗师签名： 年月日（二）训练评估领 域项目说明分 值评分依据评估记分初 次中 期中 期中 期末 期3活动自如1头部特指脑瘫儿童（42抬头并保持一定时间控制个月龄以上）1能抬头，但不稳0不能抬头在仰卧、侧卧、俯 卧、间的体位变化3独立元成2翻身2需要小部分帮助过程（7个月龄以 上）1需要大部分帮助0完全依赖帮助3独立元成3坐保持独立坐位3分2需要小部分帮助钟（8个月龄以上）1需要大部分帮助0完全依赖帮助运3独立元成

6、4爬双手、双膝支撑爬 行3米（10个月龄 以上）2需要小部分帮助1需要大部分帮助动0完全依赖帮助3独立元成5站立全脚掌着地站立1 分钟（12个月龄以 上）2需要小部分帮助1需要大部分帮助功0完全依赖帮助3独立元成6转移在床、轮椅、椅子、 便器等之间的移动（18个月龄以上）2需要小部分帮助能1需要大部分帮助0完全依赖帮助7步行独自步行6步以上3独立元成（20个月龄以上）2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助8上下 台阶连续上下每级高约 10厘米的6级台阶（2岁以上）3独立元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9伸手 抓物伸手抓握、放松物 体（5个月龄以上）3独立元成2需要小部

7、分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助10捏取物体用手指捏取直径约1厘米左右的物体（10个月龄以上）3独立元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助运动功能合计分数：生 活 自 理 能 力11进食将食物送入口中， 完成进食（22个月龄以上）3独立元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助12穿脱衣服穿脱衣服（不包括 系扣）（3岁以上）3独立元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助13洗漱洗脸、刷牙、梳头 任意一项（2岁半 以上）3独立元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助14入厕使用便器、便后清 洁（任意一项）（33独立元成2需要小部分帮助岁以上）1需要大部

8、分帮助0完全依赖帮助生活自理能力合计分数：社 会 适 应 能 力15理解对言语、手势、文 字、图示等任意一 种方式的理解（9个月龄以上）3独立元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助16表达对言语、手势、文 字、图示等任意一 种方式的表达（20个月龄以上）3独立元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助17做家务从事日常家务劳动 任意一种（7岁以上）3独立元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助18参与 社会生 活或集 体活动上学（包括幼儿 园）、劳动、外出活 动、与其他孩子一 起玩耍等任选一项（3岁以上）3独立元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助社会

9、适应能力合计分数：整体评估分数初次：中期：中期：中期：末期：评估时间初次：中期：中期：中期：末期：训练人员签字初次：中期：中期：中期：末期：注：1.训练对象的初次、中期、末期评估均需要对各领域分别计分及整体评估计分；2. 在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助等辅助器具；3. 在评估时，应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分；4. 如需对单领域康复训练效果进行评估，在所训练的领域内其分值提高达到该领域总分值的20%，即为显效。（二）训练评估（续）时间 项目初次第次第次第 四 次第五 次第六次第七次第 八 次第九 次年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月

10、日年 月 日年 月 日年 月 日粗大 运动头部控制翻身坐爬站立行走精细动作（手部活动）生活自理活动言语沟通认知社交评估总得分提高分数注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际本领域总得分填写评估结果。（二）训练评估（续）第第第第第第第第第 十 次十十十十十十十十一一一二四五六七八时间次次次次次次次次年年年年年年年年年项目月月月月月月月月月日日日日日日日日日头部控制粗翻身大坐运动爬站立行走精细动作（手部活动）生活自理活动言语沟通认知社交评估总得分提高分数注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练 评估，按实际本领域总得分填写评估结果。（三）评估标准

11、1、评估项目脑瘫残疾儿童康复训练评估项目包括运动功能、生活处理能力和社会适 应能力三个领域，共18个项目，说明如下（表1）：表1评估项目领域项目说明运动功能1头部控制特指脑瘫儿童（4个月龄以上）2翻身在仰卧、侧卧、俯卧、间的体位变化过程（7个月龄以上）3坐保持独立坐位3分钟（8个月龄以上）4爬双手、双膝支撑爬行3米（10个月龄以上）5站立全脚掌着地站立1分钟（12个月龄以上）6转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动（18个月龄以上）7步行独自步行6步以上（20个月龄以上）8上下台阶连续上下每级高约10厘米的6级台阶（2岁以上）9伸手抓物伸手抓握、放松物体（5个月龄以上）10捏取物体用手指捏取直

12、径约1厘米左右的物体（10个月龄以上）生活 自理 能力11进食将食物送入口中，完成进食（22个月龄以上）12穿脱衣服穿脱衣服（不包括系扣）（3岁以上）13洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项（2岁半以上）14入厕使用便器、便后清洁（任意一项）（3岁以上）社会 适应 能力15理解对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解（9个月龄以上）16表达对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的表达（20个月龄以上）17做家务从事日常家务劳动任意一种（7岁以上）18参与社会 生活或集体 活动上学（包括幼儿园）、劳动、外出活动、与其他孩子一起玩耍等任 选一项（3岁以上）2、评分依据根据脑瘫残疾儿童完成康复训练评估项

13、目动作、活动的程度和范围，分为4个等级评估计分 （可使用辅助器具），说明如下（表2）：11表2评分依据计分说明3不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求2需他人小部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求大部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求1需他人大部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求小部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求完全依赖他人才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求0不能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求3、效果判定(1)通过对脑瘫残疾儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期 三期整体评估、计分，判定末期训练效果(显效、有

14、效、无效)，效果判定具体方法如下(表3)：表3效果判定训练效果标准说明显效评估分值提高11分以上依据评估对象末期评估与初次评估分值之有效评估分值提高1-10分以上差，判定训练效果。无效评估分值无提咼训练效果二末期评估分-初次评估分(2)如需对单领域康复训练效果进行评估，在所训练的领域内其分值提高达到该领 域总分值的20%即为显效。训练领域标准说明运动功能评估分值提高6分以上依据评估对象末期评估与初次评估分值之 差，判定训练效果。训练效果二末期评估分-初次评估分生活处理能力评估分值提高2分社会适应能力评估分值提高2分ii（四）康复计划家长签名:日期：年 月 日15当前主要针对的问题：康复训练计划

15、（训练方案）:日期：年 月 日负责人签名：家长签名：当前主要针对的问题其他参加人员签名康复训练计划（训练方案）:日期：年 月 日负责人签名：家长签名：当前主要针对的问题其他参加人员签名康复训练计划（训练方案）:日期：年 月 日负责人签名：家长签名：当前主要针对的问题其他参加人员签名康复训练计划（训练方案）:负责人签名:其他参加人员签名（四）康复计划（续）当前主要针对的问题 ：康复训练计划（训练方案）:日期：年 月 日负责人签名：家长签名：当前主要针对的问题其他参加人员签名康复训练计划（训练方案）:负责人签名:家长签名：其他参加人员签名日期：年 月 日当前主要针对的问题康复训练计划（训练方案）:

16、负责人签名：家长签名：当前主要针对的问题其他参加人员签名日期：年 月 日康复训练计划（训练方案）:负责人签名:其他参加人员签名（四）康复计划（续）当前主要针对的问题 ：康复训练计划（训练方案）:负责人签名:其他参加人员签名家长签名:日期：年 月 日当前主要针对的问题康复训练计划（训练方案）:负责人签名: 家长签名：其他参加人员签名日期：年 月 日当前主要针对的问题康复训练计划（训练方案）:负责人签名:家长签名：其他参加人员签名日期：年 月 日当前主要针对的问题康复训练计划（训练方案）:负责人签名:其他参加人员签名（五）康复记录记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年

17、月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名（六）年度评估与总结年月至年1. 本年初次至末次评估提高分数2. 儿童康复训练：显效3. 参加有组织的文化、体育、娱乐4. 家长培训：集中授课5. 家长对培训工作的满意度：6. 家长对儿童康复的满意度：7. 进一步的建议和意

18、见：家长签名：负责人员签名月年度评估总结分有效等社会融入活动亲子同训满意满意无效:次个别指导家庭辅导 年 月日基本满意基本满意评估日不满意不满意期:年月至年月年度评估总结1.本年初次至末次评估提高分数分2.儿童康复训练：显效有效无效3.参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动:次4.家长培训：集中授课亲子冋训个别指导家庭辅导5.家长对培训工作的满意度：满意基本满意不满意6.家长对儿童康复的满意度：满意基本满意不满意7.进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估日期年月日年月至年月年度评估总结1.本年初次至末次评估提高分数分2.儿童康复训练：显效有效无效3.参加有组织的文化、体育、娱乐等

19、社会融入活动:次4.家长培训：集中授课亲子冋训个别指导家庭辅导5.家长对培训工作的满意度：满意基本满意不满意6.家长对儿童康复的满意度：满意基本满意不满意7.进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估总结日期：年 月日18表七：（项目期间要求不少于4次）社会适应活动反馈表活动主题：小朋友与家长：感谢你们参与此次 活动。此次社会适应活动是为了让孩子们能初步感知及遵守一些社会规则及游戏规则，并通过此次社会适应活动，促进亲子关系的和谐、人际交往和团体的协作。望家长朋友能提 出宝贵意见和建议。请参照下表填写儿童姓名年龄社会适应活动目标家长对此次活动的感受和建议儿童在此次活动中的表现社会适应活动反馈表活动主题：小朋友与家长：感谢你们参与此次活动。此次社会适应活动是为了让孩子们能初步感知及遵守一些社会规则及游戏规则，并通过此次社会适应活动，促进亲子关系的和谐、人际交往和团体的协作。望家长朋友能提 出宝贵意见和建议。请参照下表填写儿童姓名年龄社会适