角膜内皮炎17例误诊分析

1、角膜内皮炎17例误诊分析【摘要】目的：分析和膜内皮炎课诊的原因。方法：回顾性分析17例被误诊的和膜内皮炎 的发病诱因、临床表现、分型及治疗。结果：误诊为角结膜炎3例，误诊为急性闭角型青 光眼2例，谋诊为白内障术后炎性反应1例，误诊为盘状角膜基质炎4例，谋诊为虹膜睫状 体炎3例，误诊为青光眼睫状体炎综合征4例。所有病例经治疗后痊愈，英中2例复发。误 诊的主要原因是对木病的认识不足，缺乏细致的检查。结论：加强对角膜内皮炎的认识，正 确掌握不同类型角膜内皮炎临床特征和鉴别诊断的关键点，对患者仔细检查，可有效降低谋 诊率。【关键词】角膜内皮炎；误诊；鉴别诊断analysis on misdiagnos

2、is of corneal endotheliitis in 17 patientszhang xu, miao wan-hongdepartment of ophthalmology, shuguang hospital, shanghai university of trad让ional chinese medcine, shanghai 200021, chinaabstract： objective to analyze the causes of inisdiagnosis for corneal endotheliitis. methods seventeen misdiagnos

3、ed cases of corneal endotheliitis were analyzed retrospectively, including predisposing factors, clinical manifestations, clinical classification and treatment. results of 17 cases, 3 cases were misdiagnosed as keratoconjunctivitis, 2 as acute close-angle glaucoma, 1 as inflammatory reaction after c

4、ataract extracapsular extraction and iol implantation, 4 as disciform stromal keratitis, 3 as iridocyclitis and 4 as glaucomatocyclitic crisis. all the 17 cases were cured through treatment. the main causes of misdiagnosis consisted of insufficient knowledge on it and lack of careful examination. co

5、nclusion pay more attention to the knowledge of corneal endotheliitis, properly grasping its features and key points for differential diagnosis and detailed examination will benefit to decrease the misdiagnosiskey words： corneal endotheliitis;misdiagnosis;differential diagnosis角膜内皮炎临床上并不少见。自1982年kho

6、dadoust 1首次报道以来,逐渐受到国内、 外学者关注。但rh于本病易于混淆为其他类似的疾病，临床上该病的误诊时有发牛。轻者延 误病情，重者迁延不愈，英至发生角膜内皮失代偿，造成视功能的不可逆性丧失。因此，对 木病的正确诊断和极时治疗及其重要。木文总结了我院近年来遇到的谋诊病例，分析如下： 1资料与方法1.1 一般资料：收集我院2002年12月2007年10月治疗的17例误诊的角膜内皮炎，其中 男10例，女7例，所有患者均单眼发病。患者年龄从23岁71岁，平均42.4岁。患病时 间214d,视力从眼前手动到0.4,其中9眼v0.1, 6眼0.10.3, 2眼0.30.5。病史：2 例虹睫炎

7、病史，2例既往单疱病毒性角膜炎发作史，1例发生于白内障摘除联合人工晶体植 入术片1周，2例发生于眼外伤后，2例发病前感冒史，2例发病前过度疲劳史，6例无明显 诱因。1.2诊断标准：视力显著下降伴有轻至不一的角膜刺激症。绝大多数患眼角膜有弥漫性 深基质水肿及浸润、内皮混浊，后弹力层皱褶，有吋出现上皮小泡，可伴有深层新生血管生 长。少数患者呈现局限性深慕质层水肿，位于中央者呈圆形，位于周边者呈扇形或半月形。 介膜后可见羊脂状或色素样沉着物（kp）分布在允膜屮央或混浊较重的部位。人多数 患眼前房反应轻微，少数患者可有严重的虹膜睫状体炎、虹膜后粘连。部分患眼眼压升高, 但一般不会超过40mm hgo有

8、病毒感染史或无。1.3临床分型:按照孙秉基2分类法，将其分为三型：i型4例：患者角膜周边部有扇形 或半月形深棊质层水肿区，病灶后有散在沉着物（kp）, 1例周边角膜新月形深基质层水肿 区卞可见线状排列的kp,类似于介膜移植后发生排斥反应所见到的内皮线，有2例发作时 伴眼压升高，分别是25mm hg和27mm hg。ii型6例：患眼角膜中央有直径5mm左右境 界清晰的恻形深皐质水肿，病灶区角膜内皮水肿、粗糙，角膜后壁有细小沉着物。发作时眼 压正常，无明显诱因。iii型7例：角膜有弥漫性或局限性深基质层水肿，房水闪光阳性， 角膜后壁有沉着物（kp）弥散于基质水肿后整个角膜内皮（急性期因基质水肿严重

9、，kp不 易检到），视力下降明显。4例眼压升高，最高达45.7mm hg。2例伴有明显的虹膜后粘连。 2结杲2.1误诊情况：误诊为角结膜炎3例（i型1例，ii型2例），急性闭角型青光眼2例（i型 1例，iii型1例），白内障摘除及iol植入术后炎性反应1例（i型1例），盘状角膜基质炎 4例（ii型4例），虹膜睫状体炎3例（iii型3例），青光眼睫状休炎综合症4例（i型1例， iii型3例。2.2治疗方法和结果：所有谋诊病例经确诊厉予以阿昔洛韦眼液一次/d,典必殊眼液qid, 地塞米松2.5mg每天或隔天1次球结膜下注射。口服阿昔洛韦片0.2, 5次/d。用药35d 症状不减轻者，则加川强的松3

10、0mg,晨起顿服。根据病情好转情况逐渐减量。眼压高者川 0.5%曝吗心安眼水点眼，2次/d,口服醋氮酰胺0.25, 2次/d。眼压超过30mmhg者予以20% 甘露醇静滴。iii型患者酌情予以托毗卡胺眼液点眼。治疗720d后，所有患者的症状和体 征明显改善，继续药物治疗直至患者治愈。随访6个月1年，2例复发。3讨论角膜内皮炎属于角膜内皮的急性非化脓性炎症。临床上以角膜内皮混浊粗糙、后弹力层粗 大皴褶及基质水肿、kp沉着为其特征。其病因h前尚不明确。一般认为与口身免疫和病毒 感染有关。1994年olsen 3等报道了 5例线样角膜内皮炎，他综合自己和已报道的病例， 总结出木病与免疫反应有关。他指

11、出角膜内皮炎可能发生于角膜内皮受到某种因素的损伤发 生结构改变肩，受到机体免疫系统的攻击发生免疫反应。但至今仍缺乏相应的实验室证据。 临床治疗上，角膜内皮炎单用激素治疗，基质水肿只是减轻而不能完全消退，提示免疫反应 只是其屮一个病因。近年来，越来越多的学者在如膜内皮炎患者的内皮细胞或房水内发现病 毒颗粒、病毒抗原及病毒的dna片段，包括单纯疱疹病毒4、带状疱疹病毒3、巨细 胞病毒5以及流行性腮腺炎病毒6等，为病毒感染提供了强有力的证据。病毒可能改 变如牍内皮上的表面抗原或与之发生交叉反应，从而触动免疫反应，损伤角膜。我们的病例 人多数在普通感冒、疲劳、损伤和手术等机体全身或局部抵抗力下降情况下

12、发病。这一点符 合病毒感染和异帘11身免疫反应的发病机理，而患者讥独激索治疗疗效不佳，加用抗病毒药 物则效果显著也支持上述观点。从我们的病例可以发现角膜内皮炎很容易混淆为以下疾病：角结膜炎。两者都有充血、 艮光、流泪和视物模糊，区别在于角结膜炎眼睑红肿、结膜充血水肿明显，上、下穹窿部结 脱和f睑结膜可见大量滤泡，无角膜深基质层水肿。急性闭角型青光眼。角膜内皮炎时病 毒可引起小梁网炎7,使小梁网的功能受到影响而导致眼压升高，易误诊为急性闭角型青 光眼。但本病通常角膜上皮水肿明显，而基质水肿不明显，可伴浅前房、瞳孔散大、虹膜萎 缩、青光眼斑等特征性改变。单用降眼压药物治疗有效。虹膜睫状体炎。两者均

13、有睫状充 血、kp和房水闪辉，但蛀膜睫状体炎无角膜深基质层水肿及角膜内皮改变，且kp常呈下 沉的三角形分布，与介膜内皮炎的kp位于水肿的基质后不同。青光眼睫状体炎综合征。 当患者有前房反应并伴有眼压升高时，极易与青光眼睫状体炎综合征混淆。但青光眼睫状体 炎综合征有反复发病史，每次发作持续35d,可口行缓解。其kp呈羊脂状，无角膜基质 层水肿及角膜内皮皱褶。白内障术后炎性反应。两者区别点在于角膜内皮炎角膜内皮混浊 水肿的部位在角膜屮央，甚至卞方，其和膜水肿、内皮皱褶在术后3d开始出现，口益加重。 而白内障术后的炎性反应在术后第1天即表现明显，随时i'可推移，炎性反应逐渐减轻。其也 膜水肿

14、多见于上方切口部位。此外，手术过程是否顺利也是其鉴别要点。若手术操作顺利， 未损伤角膜，此时如果发生严重的和膜内皮水肿、混浊，应考虑和膜内皮炎的可能。单庖 病毒性盘状角膜基质炎。ii性角膜内皮炎在临床表现上与盘状角膜基质炎相似，但既往无单 庖病毒性角膜炎发作史，厉水中未杏到hsv,抗病毒药物治疗无效。角膜内皮炎的诊断缺乏特异性指标，实验室检杳如血淸抗体检杏、荧光抗体法检s hsv-1 型抗原、房水细胞沉渣、pcr检查房水+ hsv-1及角膜内皮镜等方法，阳性率较低，缺乏 特异性且费吋，临床应用受到限制。目前主要根据临床表现及体征进行诊断。但不同类型角 膜内皮炎临床表现迥异，多数眼科保生对角膜内

15、皮炎认识不足，缺乏细致的检查，给临床诊 断造成很大困难。因此，加强对角膜内皮炎的认识，止确掌握不同类型角膜内皮炎临床特征和鉴别诊断的关 键点，对患者仔细检查，是避免角膜内皮炎谋诊的重要手段。【参考文献】1 khodadoust aa, attaradeh a. presumed autoimmune corneal endotheliopathy j . am j ophthal, 1982,93:71 &2 孙秉基，赵东卿，贺炎炎.角膜内皮炎的分类及治疗j.眼科研究，1990, 8： 159.3 olsen tw, hardten dr, meiusi rs, et al. line

16、r endotheliitis j. ophthalmol, 1994, 117:468.4 ohashi y, yamamoto s, nishida k, et al. demonstration of herpes simplex virus dna in idiopathic corneal endotheliopathy j . am j ophthalmol, 1991, 112(4): 419.5 koizumi n, yamasaki k, kawasaki s, et al. cytomegalovirus in aqueous humor from an eye with corneal endotheliitis j . am j ophthalmol, 2006, 141(3): 564.6