不明原因胸腔积液的诊断策略

1、n内科住院患者内科住院患者10%伴有胸腔积液伴有胸腔积液n呼吸内科疾病呼吸内科疾病25%30%与胸膜病变有关与胸膜病变有关n胸腔积液是最常见的胸膜疾病胸腔积液是最常见的胸膜疾病n美国估计年发病数美国估计年发病数134万万n我国年发病数约我国年发病数约672万万n掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理病因学诊断和处理充血性心力衰竭充血性心力衰竭 50 万万 37.7%肺炎性积液肺炎性积液 30 万万226%癌性积液癌性积液 20 万万15.1%肺栓塞肺栓塞15 万万11.3%病毒病病毒病 10 万万7.6%肝硬化肝硬化 5 万万胃肠病胃肠

2、病2.5 万万n出血倾向出血倾向n抗凝治疗，尤其溶栓治疗抗凝治疗，尤其溶栓治疗n机械通气机械通气n活动性皮肤感染活动性皮肤感染n肌酐肌酐 6mg/dl, 出血危险性增加出血危险性增加n凝血酶原时间大于凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计倍以上，血小板计数数 110110、乳粒、乳粒 数分钟至数分钟至48h48h疾疾 病病 诊断性胸积液检查诊断性胸积液检查 所需时间所需时间血血 胸胸 胸胸/ /血红细胞压积血红细胞压积0.5 0.5 数分钟数分钟尿尿 胸胸 胸胸/ /血肌酐血肌酐1.0 1.0 数小时数小时腹膜透析腹膜透析 蛋白质蛋白质 1 g/dl, 1.0 1.0 数小时数小时类类 风风 湿湿

3、 特征性细胞学特征性细胞学 24-48 h24-48 h积液颜色积液颜色 提提 示示 诊诊 断断淡黄淡黄 漏出液、某些渗出液漏出液、某些渗出液红（血性）红（血性） 肿瘤、结核性、血液病或肺栓塞肿瘤、结核性、血液病或肺栓塞白（乳样）白（乳样） 乳糜胸或胆固醇积液乳糜胸或胆固醇积液棕棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑黑 曲菌病曲菌病黄绿黄绿 类风湿性胸膜炎类风湿性胸膜炎 积液特征积液特征 提提 示示 诊诊 断断脓性脓性 脓胸脓胸粘稠粘稠 胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤碎屑碎屑 类风湿性胸膜炎类风湿性胸膜炎混浊混浊 炎症性或脂性积液炎症性或脂性积液缇鱼酱缇鱼酱 阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 恶臭恶

4、臭 厌氧菌脓胸厌氧菌脓胸氨味氨味 尿胸尿胸 n临床表现找到线索临床表现找到线索nLight 标准标准1. 胸液胸液/血清蛋白质比率血清蛋白质比率 0.52. 胸液胸液/血清血清LDH比率比率 0.63. 胸积液胸积液LDH水平大于血清水平大于血清LDH水平水平 正常值上限的三分之二正常值上限的三分之二n任何一项符合为渗出液，无一项符合任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液者为漏出液n胸积液胆固醇浓度胸积液胆固醇浓度 60 mg/dl 为渗出液，为渗出液， 60 mg/dl 为为漏出液漏出液*约约10%渗出液胆固醇渗出液胆固醇 1.2 g/dl 漏出液，漏出液， 0.6渗出液，渗出液， 0.

5、6 漏出液漏出液n几项研究对比几项研究对比LightLight标准和其它标准，标准和其它标准， LightLight标准最好，诊断渗出液的正确度标准最好，诊断渗出液的正确度 98%98%，漏出液，漏出液77%77%n临床为漏出液而又符合临床为漏出液而又符合LightLight渗出液标渗出液标准测定血清准测定血清- -胸积液白蛋白梯度胸积液白蛋白梯度n蛋白质和蛋白质和LDHLDH不能明确诊断，测定胸积不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇浓度液中的胆固醇浓度n细胞因子区分漏出液和渗出液？细胞因子区分漏出液和渗出液？ 漏出液特征漏出液特征n漏出液为草黄色、无粘性和无味漏出液为草黄色、无粘性和无味n有核

6、细胞计数有核细胞计数 1000/ul 1000/uln细胞以单个核细胞占优势，淋巴细细胞以单个核细胞占优势，淋巴细胞为主胞为主n葡萄糖不应该降低葡萄糖不应该降低npHpH为碱性（为碱性（7.45 - 7.557.45 - 7.55） 漏出液漏出液充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝硬化肝硬化肾病综合征肾病综合征腹透腹透低白蛋白血症低白蛋白血症 评评 论论利尿可致假性渗出液利尿可致假性渗出液应有腹水应有腹水肺下和双侧积液肺下和双侧积液腹透后腹透后48小时内发生小时内发生应有全身水肿应有全身水肿 漏出液漏出液n尿胸尿胸n缩窄性心包炎缩窄性心包炎n上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞 评评 论论同侧阻塞性尿路病同侧阻

7、塞性尿路病双侧积液双侧积液急性高静脉压急性高静脉压n漏出液漏出液 3.0 g/dl 3.0 g/dln利尿后蛋白质可升高利尿后蛋白质可升高n结核性多大于结核性多大于4.0 g/dl4.0 g/dln明显升高，多发性骨髓瘤明显升高，多发性骨髓瘤n蛋白电泳无诊断价值蛋白电泳无诊断价值n肺吸虫病肺吸虫病IgIg E E水平升高水平升高n用于鉴别渗出液和漏出液用于鉴别渗出液和漏出液n反映胸膜炎症的可靠指标反映胸膜炎症的可靠指标LDHLDH进行性升高，胸膜炎症加剧进行性升高，胸膜炎症加剧LDHLDH随着时间降低，病变好转随着时间降低，病变好转n葡萄糖降低定义葡萄糖降低定义 60 mg/dl；积液；积液/

8、 /血清血清 0.5n类肺炎性胸积液明显降低类肺炎性胸积液明显降低降低越多患复杂性胸积液可能性越大，降低越多患复杂性胸积液可能性越大， 40 mg/dl，肋间插管引流指征，肋间插管引流指征n类风湿性疾病类风湿性疾病42% 10 mg/dl，78% 30 mg/dln恶性胸腔积液恶性胸腔积液1525% 1. 血清正常值上限血清正常值上限2. 2. 胸水胸水/ /血清比值血清比值 1.0 1.0n胰腺疾病胰腺疾病机制机制：F1.胰酶与膈肌的直接接触胰酶与膈肌的直接接触F2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔F3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管F4.液体从后腹膜进

9、入纵膈液体从后腹膜进入纵膈n急性胰腺炎急性胰腺炎早期正常；随时间升高早期正常；随时间升高胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索n慢性胰腺炎慢性胰腺炎胸水和血清均升高胸水和血清均升高胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断n恶性胸腔积液恶性胸腔积液10%10%淀粉酶升高淀粉酶升高肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病轻轻- -中度，唾液型为主中度，唾液型为主n非食管破裂非食管破裂胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤

10、 n食管破裂食管破裂唾液型淀粉酶升高，破裂后唾液型淀粉酶升高，破裂后2 2小时内升高小时内升高n正常胸积液接近正常胸积液接近7.60n漏出液漏出液7.407.55n渗出液渗出液7.307.45npH降低应同时葡萄糖降低和降低应同时葡萄糖降低和LDH升高升高npH降低见于降低见于复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液n复杂性类肺炎性积液复杂性类肺炎性积液 7.00, 可诊断，插管治疗可诊断，插管治疗7.00 7.20F1. 治疗观察；治疗观察；F2. 如葡萄如葡萄 糖糖1000 /L，胸，胸 腔

11、引流腔引流n变形杆菌感染可分解尿素生氨，使变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高升高n 食管破裂食管破裂 6.6 可诊断可诊断机制：胸腔内感染而非胃酸反流机制：胸腔内感染而非胃酸反流n 不能鉴别结核性或恶性胸积液不能鉴别结核性或恶性胸积液n预测恶性胸腔积液预后，预测恶性胸腔积液预后， 7.30胸膜活检和细胞阳性率高胸膜活检和细胞阳性率高胸膜固定术效果差胸膜固定术效果差存活时间短存活时间短诊诊断断pH（发发生生率率）葡葡萄萄糖糖脓脓胸胸5.50-7.29(100%) 40食食道道破破裂裂6.00(100%) 50,000/ul, 类肺炎性胸积液类肺炎性胸积液 10,000/ul, 类肺炎性、恶

12、性、肺栓塞类肺炎性、恶性、肺栓塞结核性、胰腺炎、狼疮性结核性、胰腺炎、狼疮性n分类分类急性胸膜损伤急性胸膜损伤 - - 中性粒白细胞中性粒白细胞慢性胸膜损伤慢性胸膜损伤 - - 淋巴细胞淋巴细胞n淋巴细胞占优势淋巴细胞占优势（85 - 95%）结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性 黄指甲综合征、乳糜胸黄指甲综合征、乳糜胸癌性（癌性（50 - 70%）n中性粒细胞占优势中性粒细胞占优势肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿10%漏出液漏出液n结核性胸膜炎结核性胸膜炎n乳糜胸乳糜胸n淋巴瘤淋巴瘤n结节病结节病最常见，最常见，9095%2000200

13、00/ul,淋巴瘤淋巴瘤100%核细胞为淋巴细胞核细胞为淋巴细胞 90%, 可能为漏出液可能为漏出液n嗜酸性粒细胞增多（嗜酸性粒细胞增多（ 10%） 良性自限性疾病良性自限性疾病 - 液气胸或血胸液气胸或血胸 气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害n嗜碱性白细胞增多嗜碱性白细胞增多 ( 10%) 仅见于白血病胸膜浸润仅见于白血病胸膜浸润n间皮细胞减少间皮细胞减少 结核性、脓胸、类风湿性、癌性、硬化结核性、脓胸、类风湿性、癌性、硬化疾疾 病病 评评 论论气胸气胸 最常见原因最常见原因血胸血胸

14、 1-2周后发生周后发生肺栓塞肺栓塞 伴血性积液伴血性积液胸穿后胸穿后 由于气胸或出血由于气胸或出血寄生虫病寄生虫病 肺吸虫、棘球囊病肺吸虫、棘球囊病 阿米巴病、蛔虫病阿米巴病、蛔虫病疾疾 病病 评评 论论真菌性病真菌性病 组织胞浆病、球胞子菌病组织胞浆病、球胞子菌病药物性病药物性病 呋喃妥因呋喃妥因淋巴瘤淋巴瘤 何杰金病何杰金病癌肿癌肿 虽有血性积液但不常见虽有血性积液但不常见结核性结核性 罕见罕见n结核性胸积液结核性胸积液腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA） 45IU/L干扰素干扰素- 3.7 U/mln恶性胸腔积液恶性胸腔积液CEA 10 ng/ml，敏感度，敏感度47%，9%良性良性积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳性较多性较多 n近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明1%5%是漏出液是漏出液 原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功能衰竭、深静脉血栓等能衰竭、深静脉血栓等n恶性胸腔积液恶性胸腔积液24.4%77.4%嗜酸性细胞嗜酸性细胞增多，不支持嗜酸性细胞增多为良性积增多，不支持嗜酸性细胞增多为良性积液的观点液的观点n内科胸腔镜内科胸腔镜 仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高 安全、少并发症安全